Collaboratieve stapsgewijze interventie voor volwassenen met depressieve symptomen onder de drempel in de eerstelijnszorg

Depressie is wereldwijd een van de meest voorkomende psychische aandoeningen en draagt ​​substantieel bij aan de mondiale ziektelast. Bij volwassenen is depressie niet alleen zeer comorbide met andere psychische aandoeningen (bijvoorbeeld angst), maar ook met lichamelijke ziekten.

Sinds 2016 heeft het onderzoeksteam in Hong Kong een collaboratief getrapt zorgmodel ontwikkeld voor ouderen met een risico op of met een depressie via het Jockey Club Holistic Support Project for Elderly Mental Wellness (JC JoyAge) (Clinical Trials Identifier: NCT03593889); waarvan de effectiviteit en kosteneffectiviteit zijn aangetoond, wat heeft geleid tot de implementatie ervan in sociale zorgomgevingen in alle 18 districten van Hong Kong.

Om de toegankelijkheid en beschikbaarheid van geestelijke gezondheidszorg in de gemeenschap verder te verbeteren en de last die gepaard gaat met depressie en aanverwante aandoeningen te verminderen, zal de gezamenlijke Step-Care-interventie van JoyAge (gebaseerd op cognitieve gedragstherapie) worden uitgebreid naar volwassenen van 45 jaar en ouder. hierboven in de districtsgerichte eerstelijnszorg. Deze studie probeerde dus de effectiviteit van dit uitgebreide interventiemodel te evalueren.

Doel: Het onderzoeken van de effectiviteit van de collaboratieve ‘stepped-care’-interventie voor volwassenen met depressieve symptomen onder de drempelwaarde, in vergelijking met actieve controles die op de propenity-score zijn afgestemd, bij het verminderen van depressieve symptomen (primaire uitkomst), zowel na de interventie (T1) als gedurende maximaal 3 maanden. maanden follow-up (T2). Secundaire uitkomsten van het onderzoek zijn onder meer verminderde angstsymptomen, verminderde eenzaamheid, minder herkauwen, verbeterde sociale steun, verbeterde gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, evenals verbeterde kwaliteitsgecorrigeerde levensjaren, en een verminderd gebruik van gezondheidszorgdiensten.

Opzet: Hoewel een gerandomiseerde gecontroleerde studie ideaal zou zijn, was een dergelijke onderzoeksopzet in onze huidige onderzoekscontext vanwege pragmatische redenen niet mogelijk. Daarom zal een quasi-experimenteel gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met een (i) interventiearm en (ii) actieve controlearm worden aangenomen. Er zal een gerichte steekproef van 352 deelnemers worden gerekruteerd (n = 176 per arm). Om op een rigoureuzere manier rekening te houden met potentiële verschillen in de steekproefkarakteristieken van de twee armen, zal propensity-score matching worden toegepast. Na de pre-interventie of baseline (T0) zullen beoordelingen worden uitgevoerd op twee follow-up-tijdstippen: post-interventie (6 maanden na baseline in de actieve controlegroep; T1) en 3 maanden na interventie ( 9 maanden na baseline in de actieve controlegroep;

Studie instelling

In Hong Kong is er nu in elk van de 18 plaatselijke districten minstens één districtsbasiscentrum voor eerstelijnszorg. Naast de reguliere JoyAge-interventie die wordt aangeboden in de sociale zorgomgeving, zal de huidige studie zich richten op de effectiviteit van de JoyAge-interventie die wordt uitgevoerd in drie belangrijke locaties voor eerstelijnszorgcentra in Hong Kong. Deelnemers van de actieve controlegroep zullen worden gerekruteerd uit de districtsgebaseerde eerstelijnszorgcentra die niet met JoyAge samenwerken en die niet actief psychologische interventies aanbieden.

Vermogensberekening voor steekproefomvang

Uitgaande van een meer conservatieve effectgrootte die is gerapporteerd in een meta-analyse waarin de effecten van psychotherapie voor subklinische depressie zijn onderzocht (met behulp van het lagere betrouwbaarheidsinterval [CI] van CGT, wat f = 0,14 oplevert) (Cuijpers et al., 2014), wordt een minimale steekproefomvang van 270 is vereist om een ​​vermogen van 80% te bereiken op het alfaniveau van 0,05. Verder rekening houdend met een potentiële uitval van 30% gezien de setting waarin dit onderzoek wordt uitgevoerd, wordt een totale steekproef van 352 beoogd (n = 176 per arm).

Procedures en interventie: Experimentele groep

Voor degenen in de met JoyAge samenwerkende districtsgebaseerde eerstelijnszorgcentra: deelnemers waarvan is vastgesteld dat ze enkele symptomen van depressie vertonen (Patient Health Questionnaire-2-item ≥ 3) zullen worden doorverwezen naar het JoyAge-team voor een meer diepgaande beoordeling, waarbij de voltooiing van een volledige Patient Health Questionnaire-9-item (PHQ-9). Degenen die voldoen aan de inclusiecriteria voor het onderzoek (zie hieronder) en geïnformeerde toestemming hebben gegeven, zullen interventies krijgen op basis van de ernst van de initiële symptomen, die voornamelijk gebaseerd zijn op cognitieve gedragstherapie (CGT) met een stapsgewijs zorgelement. Details zijn als volgt:

• Voor mensen met milde symptomen (PHQ-9<5) zonder grote risico's: 4 wekelijkse CGT-geïnformeerde interventiesessies onder leiding van getrainde Emotional Support Assistants (ESA) (Peer Supporters met 80 uur geestelijke gezondheidszorgtraining + 15 uur intensieve klinische training).
• Voor mensen met milde symptomen (PHQ-9<5) met grote risicofactoren of matige tot matig ernstige symptomen (PHQ-9=10-19): 6 wekelijkse op cognitieve gedragstherapie gebaseerde interventiesessies onder leiding van getrainde klinische maatschappelijk werkers, met 2 boostersessies indien nodig. Er zal individuele, op CGT gebaseerde interventie worden aangeboden aan degenen die niet geschikt zijn voor groepsinterventies.

Op basis van de eerste interventieproef kunnen deelnemers 'opgevoerd' of 'afgetreden' worden (of de dienst verlaten). Specifiek:

- Voor alle deelnemers die na de eerste interventieproef (PHQ-9 ≥ 5) niet in staat waren klinische remissie te bereiken: er zal een tweede interventieproef worden aangeboden met een grotere intensiteit (zo kunnen degenen die ESA-geleide interventies ontvangen, worden uitgebreid naar door werknemers geleide interventies). Degenen die aanvullende ondersteuning nodig hebben, zullen worden doorverwezen naar een partnerhuisarts (indien PHQ-9=10-19) of indien nodig doorverwezen naar intensievere psychologische of psychiatrische diensten.

*Definitie van belangrijkste risicofactoren: PHQ-9 item 9 (zelfmoordgedachten) ≥ 2; matige symptomen van gegeneraliseerde angststoornis (GAD-7 ≥ 10); hoge eenzaamheid (UCLA 3-item ≥ 7); recente zeer stressvolle of traumatische gebeurtenis (bijvoorbeeld rouw, huiselijk geweld); complexe aandoening met een hoog risico (bijvoorbeeld grote familieproblemen).

De aanbevolen serviceperiode bedraagt ​​6-9 maanden. Alle beoordelingen zullen worden uitgevoerd vóór de interventie/basislijn (T0), na de interventie (d.w.z. het verlaten van de dienst; T1) en drie maanden na de interventie (T2).

Procedures en interventie: Actieve controlegroep

De deelnemers zullen afkomstig zijn uit districtsgebaseerde eerstelijnszorgcentra die niet met JoyAge samenwerken en die niet actief psychologische interventies aanbieden. Na identificatie van de mogelijke presentatie van depressieve symptomen zal een getrainde onderzoeksassistent verder verifiëren of deze in aanmerking komt. Na bevestiging van hun geschiktheid en het verstrekken van geïnformeerde toestemming, zullen de beoordelingen worden uitgevoerd door een getrainde onderzoeksassistent bij aanvang (T0), bij follow-up na zes maanden (T1) en na follow-up na negen maanden (T2). Om ervoor te zorgen dat de basiskenmerken van de twee groepen vergelijkbaar zijn, zal propensity score matching worden toegepast, waarbij rekening wordt gehouden met demografische kerngegevens (bijvoorbeeld geslacht, leeftijd) en de ernst van de initiële symptomen (bijvoorbeeld mild / matig / matig ernstig).

Statistische methoden

De monsterkarakteristieken zullen op elk tijdstip voor beide experimentele armen worden onderzocht en gerapporteerd. De primaire analyse zal het 'intention-to-treat'-principe (ITT) volgen (dat wil zeggen dat alle deelnemers worden opgenomen zolang ze gerandomiseerd zijn, en op basis van hun gerandomiseerde toewijzing, ongeacht de interventie die ze hebben ontvangen of het voltooiingspercentage).

Om de effecten van de interventie op de primaire en secundaire uitkomsten van de huidige studie te testen, zullen twee benaderingen worden gevolgd:

1. Verschillen tussen groepen zullen eerst worden geanalyseerd met behulp van de gegeneraliseerde lineaire modellen. De kern-sociodemografische gegevens zouden in deze modellen worden aangepast. Niet-gestandaardiseerde coëfficiënten en effectgroottes (Cohen's d) met een betrouwbaarheidsinterval van 95% zullen worden gerapporteerd.
2. Lineaire gemengde modellen zullen worden toegepast om de resultaten verder te bevestigen, waarbij rekening wordt gehouden met de willekeurige effecten op individueel deelnemersniveau.