Intervenção colaborativa de cuidados escalonados para adultos com sintomas depressivos subliminares no ambiente de atenção primária

A depressão está entre as condições de saúde mental mais prevalentes em todo o mundo e contribui substancialmente para a carga global de doenças. Em adultos, a depressão é altamente comórbida não apenas com outras condições de saúde mental (por exemplo, ansiedade), mas também com doenças físicas.

Desde 2016, a equipe de pesquisa desenvolveu um modelo colaborativo de cuidado escalonado para idosos em risco ou com depressão em Hong Kong por meio do Projeto de Apoio Holístico do Jockey Club para o Bem-Estar Mental de Idosos (JC JoyAge) (Identificador de Ensaios Clínicos: NCT03593889); cuja eficácia e relação custo-eficácia foram demonstradas, levando assim à sua implementação em ambientes de assistência social em todos os 18 distritos de Hong Kong.

Para melhorar ainda mais a acessibilidade e disponibilidade de serviços de saúde mental na comunidade e para reduzir a carga associada à depressão e condições relacionadas, a intervenção colaborativa de cuidados escalonados JoyAge (baseada em terapia cognitivo-comportamental) será expandida para atingir adultos com 45 anos e acima no ambiente de cuidados primários distritais. Este estudo procurou, assim, avaliar a eficácia deste modelo de intervenção ampliado.

Objetivo: Examinar a eficácia da intervenção colaborativa de cuidados escalonados para adultos com sintomas depressivos subliminares, em comparação com controles ativos correspondentes ao escore de propensão, na redução dos sintomas depressivos (resultado primário), tanto pós-intervenção (T1) quanto por até 3 anos. meses de acompanhamento (T2). Os resultados secundários do estudo incluem redução dos sintomas de ansiedade, redução da solidão, redução da ruminação, melhoria do apoio social, melhoria da qualidade de vida relacionada com a saúde, bem como melhoria dos anos de vida ajustados pela qualidade e redução da utilização dos serviços de saúde.

Desenho: Embora um ensaio clínico randomizado fosse ideal, tal desenho de estudo não foi possível no contexto atual do nosso estudo, por razões pragmáticas. Um ensaio quase experimental randomizado controlado envolvendo um (i) braço de intervenção e (ii) braço de controle ativo será, portanto, adotado. Uma amostra direcionada de 352 participantes será recrutada (n = 176 por braço). Para contabilizar com mais rigor as possíveis diferenças nas características da amostra dos dois braços, será aplicada a correspondência por pontuação de propensão. Após a pré-intervenção ou linha de base (T0), as avaliações serão realizadas em dois momentos de acompanhamento: pós-intervenção (6 meses pós-linha de base no grupo de controle ativo; T1) e 3 meses pós-intervenção ( 9 meses após o início do estudo no grupo de controle ativo T2).

Ambiente de estudo

Em Hong Kong, existe agora pelo menos um centro distrital central de cuidados de saúde em cada um dos 18 distritos locais. Além da intervenção JoyAge regular oferecida no ambiente de assistência social, o presente estudo se concentrará na eficácia da intervenção JoyAge realizada em três principais centros de atenção primária em Hong Kong. Os participantes do grupo de controle ativo serão recrutados em centros de cuidados primários distritais não parceiros da JoyAge que não oferecem ativamente intervenções psicológicas.

Cálculo de poder para tamanho de amostra

Tomando um tamanho de efeito mais conservador relatado em uma meta-análise examinando os efeitos da psicoterapia para depressão subclínica (usando o intervalo de confiança [IC] mais baixo da TCC, produzindo f = 0,14) (Cuijpers et al., 2014), um tamanho de amostra mínimo de 270 é necessário para atingir um poder de 80% no nível alfa de 0,05. Considerando ainda um desgaste potencial de 30%, dado o ambiente em que este estudo é conduzido, uma amostra total de 352 é o alvo (n = 176 por braço).

Procedimentos e intervenção: Grupo experimental

Para aqueles nos centros de cuidados primários distritais parceiros da JoyAge, os participantes identificados como apresentando alguns sintomas de depressão (Questionário de Saúde do Paciente-2-item ≥ 3) serão direcionados à equipe da JoyAge para uma avaliação mais aprofundada, envolvendo o preenchimento completo de um Questionário de Saúde do Paciente com 9 itens (PHQ-9). Aqueles que atenderem aos critérios de inclusão do estudo (veja abaixo) e fornecerem consentimento informado receberão intervenções de acordo com a gravidade inicial dos sintomas, que são predominantemente baseadas em terapia cognitivo-comportamental (TCC) com um elemento de cuidado escalonado. Os detalhes são os seguintes:

• Para aqueles com sintomas leves (PHQ-9<5) sem grandes riscos: 4 sessões semanais de intervenção informadas por TCC lideradas por Assistentes de Apoio Emocional (ESA) treinados (Apoiadores de Pares com 80 horas de treinamento em saúde mental + 15 horas de treinamento clínico intensivo).
• Para aqueles com sintomas leves (PHQ-9<5) com fatores de risco importantes ou sintomas moderados a moderadamente graves (PHQ-9=10-19): 6 sessões semanais de intervenção baseadas em TCC conduzidas por assistentes sociais clínicos treinados, com 2 sessões de reforço conforme necessário. A intervenção individual baseada em TCC será fornecida àqueles inadequados para intervenções em grupo.

Com base na tentativa inicial de intervenção, os participantes podem ser “reforçados” ou “rebaixados” (ou sair do serviço). Especificamente:

- Para todos os participantes que não conseguiram alcançar a remissão clínica após o primeiro ensaio de intervenção (PHQ-9 ≥ 5): um segundo ensaio de intervenção será fornecido com maior intensidade (por exemplo, aqueles que recebem intervenções lideradas pela ESA podem ser intensificados para intervenções lideradas pelos trabalhadores). Aqueles que necessitarem de apoio adicional serão encaminhados para um clínico geral parceiro (se PHQ-9=10-19) ou encaminhados para serviços psicológicos ou psiquiátricos mais intensivos, conforme necessário.

*Definição dos principais fatores de risco: item 9 do PHQ-9 (ideação suicida) ≥ 2; sintomas moderados de transtorno de ansiedade generalizada (GAD-7 ≥ 10); alta solidão (item UCLA 3 ≥ 7); evento recente altamente estressante ou traumático (por exemplo, luto, violência doméstica); condição complexa de alto risco (por exemplo, problemas familiares importantes).

O período de serviço recomendado será de 6 a 9 meses. Todas as avaliações serão realizadas pré-intervenção/linha de base (T0), pós-intervenção (ou seja, saída do serviço; T1) e 3 meses pós-intervenção (T2).

Procedimentos e intervenção: Grupo controle ativo

Os participantes serão de centros de cuidados primários distritais não parceiros da JoyAge que não oferecem ativamente intervenções psicológicas. Após a identificação da apresentação potencial de sintomas depressivos, um assistente de pesquisa treinado verificará ainda mais sua elegibilidade. Após a confirmação de sua elegibilidade e fornecimento de consentimento informado, as avaliações serão conduzidas por um assistente de pesquisa treinado no início do estudo (T0), no acompanhamento de 6 meses (T1) e no acompanhamento de 9 meses (T2). Para garantir que as características iniciais dos dois grupos sejam semelhantes, será aplicada a correspondência do escore de propensão, levando em consideração os principais dados demográficos (por exemplo, sexo, idade) e a gravidade inicial dos sintomas (por exemplo, leve/moderado/moderadamente grave).

Métodos estatísticos

As características da amostra serão examinadas e relatadas para ambos os braços experimentais em todos os momentos. A análise primária seguirá o princípio de intenção de tratar (ITT) (ou seja, todos os participantes serão incluídos desde que tenham sido randomizados e com base em sua alocação aleatória, independentemente da intervenção que receberam ou da taxa de conclusão).

Para testar os efeitos da intervenção nos desfechos primários e secundários do presente estudo, serão adotadas duas abordagens:

1. As diferenças entre grupos serão analisadas primeiro usando os modelos lineares generalizados. Os dados sociodemográficos centrais seriam ajustados nestes modelos. Coeficientes não padronizados e tamanhos de efeito (d de Cohen) com intervalos de confiança de 95% serão relatados.
2. Modelos lineares mistos serão aplicados para confirmar ainda mais os resultados, o que levaria em conta os efeitos aleatórios no nível dos participantes individuais.