Intervención colaborativa de atención escalonada para adultos con síntomas depresivos subumbrales en el ámbito de atención primaria

La depresión es una de las afecciones de salud mental más prevalentes a nivel mundial y contribuye sustancialmente a la carga mundial de morbilidad. En los adultos, la depresión es altamente comórbida no solo con otras afecciones de salud mental (p. ej., ansiedad) sino también con enfermedades físicas.

Desde 2016, el equipo de investigación ha desarrollado un modelo colaborativo de atención escalonada para personas mayores con riesgo de depresión o con depresión en Hong Kong a través del Proyecto de apoyo holístico para el bienestar mental de las personas mayores del Jockey Club (JC JoyAge) (Identificador de ensayos clínicos: NCT03593889); cuya eficacia y rentabilidad han quedado demostradas, lo que ha llevado a su implementación en entornos de atención social en los 18 distritos de Hong Kong.

Para mejorar aún más la accesibilidad y disponibilidad de los servicios de salud mental en la comunidad y reducir la carga asociada con la depresión y afecciones relacionadas, la intervención colaborativa de atención escalonada JoyAge (basada en terapia cognitivo-conductual) se ampliará para dirigirse a adultos de 45 años y arriba en el entorno de atención primaria del distrito. Por tanto, este estudio buscó evaluar la efectividad de este modelo de intervención ampliado.

Objetivo: Examinar la eficacia de la intervención colaborativa de atención escalonada para adultos con síntomas depresivos subumbrales, en comparación con controles activos emparejados por puntuación de propensión, para reducir los síntomas depresivos (resultado primario) tanto después de la intervención (T1) como durante hasta 3 meses de seguimiento (T2). Los resultados secundarios del estudio incluyen reducción de los síntomas de ansiedad, reducción de la soledad, reducción de la rumia, mejor apoyo social, mejor calidad de vida relacionada con la salud, así como mejores años de vida ajustados por calidad y menor utilización de los servicios de atención médica.

Diseño: Si bien lo ideal sería un ensayo controlado aleatorio, dicho diseño de estudio no fue posible en el contexto actual de nuestro estudio por razones pragmáticas. Por lo tanto, se adoptará un ensayo controlado aleatorio cuasiexperimental que incluya un (i) brazo de intervención y (ii) un brazo de control activo. Se reclutará una muestra específica de 352 participantes (n = 176 por brazo). Para tener en cuenta de forma más rigurosa las posibles diferencias en las características de la muestra de los dos brazos, se aplicará el emparejamiento por puntuación de propensión. Después de la preintervención o la línea de base (T0), las evaluaciones se realizarán en dos momentos de seguimiento: postintervención (6 meses después de la línea de base en el grupo de control activo; T1) y 3 meses después de la intervención ( 9 meses después del inicio en el grupo de control activo T2).

entorno de estudio

En Hong Kong, ahora hay al menos un centro de atención primaria distrital central en cada uno de los 18 distritos locales. Además de la intervención JoyAge habitual que se ofrece en el entorno de atención social, el presente estudio se centrará en la eficacia de la intervención JoyAge llevada a cabo en tres centros principales de atención primaria en Hong Kong. Los participantes del grupo de control activo serán reclutados en centros de atención primaria distritales no asociados con JoyAge que no ofrecen activamente intervenciones psicológicas.

Cálculo de potencia para el tamaño de la muestra.

Tomando un tamaño del efecto más conservador informado en un metanálisis que examina los efectos de la psicoterapia para la depresión subclínica (utilizando el intervalo de confianza [IC] más bajo de la TCC, lo que arroja f = 0,14) (Cuijpers et al., 2014), un tamaño de muestra mínimo Se requiere de 270 para lograr una potencia del 80% en el nivel alfa de 0,05. Teniendo en cuenta además una posible deserción del 30 % dado el entorno en el que se lleva a cabo este estudio, se apunta a una muestra total de 352 (n = 176 por brazo).

Procedimientos e intervención: Grupo experimental

Para aquellos en los centros de atención primaria distritales asociados con JoyAge, los participantes identificados que muestran algunos síntomas de depresión (Cuestionario de salud del paciente-2-ítem ≥ 3) serán dirigidos al equipo de JoyAge para una evaluación más profunda, que involucrará al finalización de un Cuestionario de salud del paciente completo, 9 elementos (PHQ-9). Aquellos que cumplan con los criterios de inclusión del estudio (ver más abajo) y hayan brindado su consentimiento informado recibirán intervenciones de acuerdo con la gravedad de los síntomas iniciales, que se basan predominantemente en la terapia cognitivo-conductual (TCC) con un elemento de atención escalonada. Los detalles son los siguientes:

• Para aquellos con síntomas leves (PHQ-9<5) sin riesgos importantes: 4 sesiones semanales de intervención basada en TCC dirigidas por asistentes de apoyo emocional (ESA) capacitados (compañeros de apoyo con 80 horas de capacitación en salud mental + 15 horas de capacitación clínica intensiva).
• Para aquellos con síntomas leves (PHQ-9<5) con factores de riesgo importantes o síntomas de moderados a moderadamente graves (PHQ-9=10-19): 6 sesiones semanales de intervención basadas en TCC dirigidas por trabajadores sociales clínicos capacitados, con 2 sesiones de refuerzo según sea necesario. Se proporcionará intervención individual basada en TCC a aquellos que no sean aptos para intervenciones grupales.

Según la prueba inicial de intervención, los participantes pueden ser "aumentados" o "reducidos" (o salir del servicio). Específicamente:

- Para todos los participantes que no pudieron lograr la remisión clínica después de la primera prueba de intervención (PHQ-9 ≥ 5): se proporcionará una segunda prueba de intervención con mayor intensidad (p. ej., aquellos que reciben intervenciones dirigidas por la ESA pueden pasar a intervenciones dirigidas por los trabajadores). Aquellos que necesiten apoyo adicional serán remitidos a un médico general asociado (si PHQ-9=10-19) o a servicios psicológicos o psiquiátricos más intensivos, según sea necesario.

*Definición de factores de riesgo mayores: PHQ-9 ítem 9 (ideación suicida) ≥ 2; síntomas moderados de trastorno de ansiedad generalizada (GAD-7 ≥ 10); alta soledad (UCLA 3 ítems ≥ 7); evento reciente altamente estresante o traumático (por ejemplo, duelo, violencia doméstica); condición compleja de alto riesgo (por ejemplo, problemas familiares importantes).

El período de servicio recomendado será de 6 a 9 meses. Todas las evaluaciones se realizarán antes de la intervención/valor inicial (T0), después de la intervención (es decir, salida del servicio; T1) y 3 meses después de la intervención (T2).

Procedimientos e intervención: grupo de control activo.

Los participantes provendrán de centros de atención primaria distritales no asociados con JoyAge que no ofrecen activamente intervenciones psicológicas. Tras la identificación de una posible presentación de síntomas depresivos, un asistente de investigación capacitado verificará aún más su elegibilidad. Tras la confirmación de su elegibilidad y la prestación de consentimiento informado, las evaluaciones serán realizadas por un asistente de investigación capacitado al inicio del estudio (T0), a los 6 meses de seguimiento (T1) y a los 9 meses de seguimiento (T2). Para garantizar que las características iniciales de los dos grupos sean similares, se aplicará el emparejamiento por puntuación de propensión, teniendo en cuenta los datos demográficos básicos (p. ej., sexo, edad) y la gravedad de los síntomas iniciales (p. ej., leves/moderados/moderadamente graves).

Métodos estadísticos

Las características de la muestra se examinarán e informarán para ambos brazos experimentales en todo momento. El análisis primario seguirá un principio de intención de tratar (ITT) (es decir, se incluirán todos los participantes siempre que hayan sido asignados al azar y en función de su asignación aleatoria, independientemente de la intervención que recibieron o la tasa de finalización).

Para probar los efectos de la intervención sobre los resultados primarios y secundarios del presente estudio, se adoptarán dos enfoques:

1. Las diferencias entre grupos se analizarán primero utilizando los modelos lineales generalizados. En estos modelos se ajustarían los datos sociodemográficos básicos. Se informarán los coeficientes no estandarizados y los tamaños del efecto (d de Cohen) con intervalos de confianza del 95%.
2. Se aplicarán modelos lineales mixtos para confirmar aún más los resultados, lo que tendría en cuenta los efectos aleatorios a nivel de participante individual.