Совместная поэтапная помощь взрослым с подпороговыми депрессивными симптомами в условиях первичной медицинской помощи

Депрессия является одним из наиболее распространенных состояний психического здоровья во всем мире и вносит существенный вклад в глобальное бремя болезней. У взрослых депрессия часто сочетается не только с другими психическими расстройствами (например, тревогой), но и соматическими заболеваниями.

С 2016 года исследовательская группа разработала совместную модель поэтапного ухода за пожилыми людьми, подверженными риску депрессии или страдающими депрессией, в Гонконге в рамках Проекта комплексной поддержки Жокей-клуба для психического здоровья пожилых людей (JC JoyAge) (Идентификатор клинических исследований: NCT03593889); эффективность и экономическая эффективность которой были продемонстрированы, что привело к ее внедрению в учреждениях социального ухода во всех 18 округах Гонконга.

В целях дальнейшего улучшения доступности и доступности услуг по охране психического здоровья в обществе, а также для снижения бремени, связанного с депрессией и связанными с ней состояниями, совместная программа поэтапного ухода JoyAge (на основе когнитивно-поведенческой терапии) будет расширена и охватит взрослых в возрасте 45 лет и старше. выше, в районных учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Таким образом, данное исследование было направлено на оценку эффективности этой расширенной модели вмешательства.

Цель: изучить эффективность совместного поэтапного вмешательства для взрослых с подпороговыми депрессивными симптомами по сравнению с активным контролем, соответствующим показателю склонности, в снижении депрессивных симптомов (первичный результат) как после вмешательства (T1), так и в течение периода до 3 месяцы наблюдения (Т2). Вторичные результаты исследования включают уменьшение симптомов тревоги, уменьшение одиночества, снижение рутинных размышлений, улучшение социальной поддержки, улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, а также увеличение лет жизни с поправкой на качество и снижение использования медицинских услуг.

Дизайн: Хотя рандомизированное контролируемое исследование было бы идеальным, такой дизайн исследования был невозможен в нашем текущем контексте исследования по прагматическим причинам. Поэтому будет принято квазиэкспериментальное рандомизированное контролируемое исследование с участием (i) группы вмешательства и (ii) группы активного контроля. Будет набрана целевая выборка из 352 участников (n = 176 на группу). Для более строгого учета потенциальных различий в выборочных характеристиках двух групп будет применяться сопоставление показателей склонности. После периода до вмешательства или исходного уровня (Т0) оценки будут проводиться в два периода наблюдения: после вмешательства (через 6 месяцев после исходного уровня в группе активного контроля; Т1) и через 3 месяца после вмешательства ( 9 месяцев после исходного уровня в группе активного контроля (Т2);

Условия обучения

В Гонконге в настоящее время существует как минимум один центральный центр первичной медико-санитарной помощи в каждом из 18 районов страны. Помимо регулярного вмешательства JoyAge, предлагаемого в условиях социального ухода, настоящее исследование будет сосредоточено на эффективности вмешательства JoyAge, проводимого в трех основных центрах первичной медико-санитарной помощи в Гонконге. Участники активной контрольной группы будут набраны из районных центров первичной медико-санитарной помощи, не являющихся партнерами JoyAge, которые активно не предлагают психологические вмешательства.

Расчет мощности для размера выборки

Приняв более консервативный размер эффекта, о котором сообщалось в метаанализе, изучающем эффекты психотерапии при субклинической депрессии (с использованием нижнего доверительного интервала [ДИ] КПТ, что дает f = 0,14) (Cuijpers et al., 2014), минимальный размер выборки 270 требуется для достижения мощности 80% на уровне альфа 0,05. Кроме того, с учетом потенциального отсева на 30%, учитывая условия, в которых проводится это исследование, общая выборка составляет 352 человека (n = 176 на группу).

Процедуры и вмешательство: Экспериментальная группа

Участники районных центров первичной медико-санитарной помощи, являющихся партнерами JoyAge, участники, у которых выявлены некоторые симптомы депрессии (вопросник о состоянии здоровья пациента – 2, пункт ≥ 3), будут направлены в команду JoyAge для более углубленной оценки, включающей заполнение полной анкеты о здоровье пациента-9 (PHQ-9). Тем, кто соответствует критериям включения в исследование (см. ниже) и предоставили информированное согласие, будут предоставлены вмешательства в зависимости от исходной тяжести симптомов, которые преимущественно основаны на когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) с элементом поэтапного ухода. Подробности следующие:

• Для людей с легкими симптомами (PHQ-9<5) без серьезных рисков: 4 еженедельных сеанса вмешательства с использованием КПТ под руководством обученных помощников по эмоциональной поддержке (ESA) (сверстники с 80-часовым обучением психическому здоровью + 15-часовое интенсивное клиническое обучение).
• Для людей с легкими симптомами (PHQ-9<5) и с серьезными факторами риска или симптомами от умеренной до умеренной тяжести (PHQ-9=10-19): 6 еженедельных сеансов вмешательства на основе КПТ под руководством обученных клинических социальных работников, с 2 повторные сеансы по мере необходимости. Индивидуальное вмешательство на основе КПТ будет предоставлено тем, кто не подходит для группового вмешательства.

В зависимости от первоначального испытания вмешательства участники могут быть либо «повышены», либо «понижены» (или уволены со службы). Конкретно:

- Для всех участников, которым не удалось достичь клинической ремиссии после первой пробы вмешательства (PHQ-9 ≥ 5): вторая проба вмешательства будет проведена с большей интенсивностью (например, те, кто получает вмешательства под руководством ESA, могут быть расширены до вмешательства под руководством работников). Те, кто нуждается в дополнительной поддержке, будут направлены к партнеру-врачу общей практики (если PHQ-9=10-19) или при необходимости направлены к более интенсивным психологическим или психиатрическим услугам.

*Определение основных факторов риска: пункт 9 PHQ-9 (суицидальные мысли) ≥ 2; умеренные симптомы генерализованного тревожного расстройства (GAD-7 ≥ 10); высокое одиночество (UCLA 3 пункта ≥ 7); недавнее сильно стрессовое или травмирующее событие (например, тяжелая утрата, насилие в семье); сложное состояние высокого риска (например, серьезные семейные проблемы).

Рекомендуемый период обслуживания составит 6-9 месяцев. Все оценки будут проводиться до вмешательства/исходного уровня (Т0), после вмешательства (т. е. после выхода из службы; Т1) и через 3 месяца после вмешательства (Т2).

Процедуры и вмешательство: группа активного контроля.

Участники будут из районных центров первичной медико-санитарной помощи, не входящих в партнерские отношения с JoyAge, которые не предлагают активно психологические вмешательства. После выявления потенциальных проявлений депрессивных симптомов обученный научный сотрудник дополнительно проверит их соответствие критериям. После подтверждения их права на участие и предоставления информированного согласия оценки будут проводиться обученным научным сотрудником на исходном этапе (T0), при последующем наблюдении через 6 месяцев (T1) и наблюдении через 9 месяцев (T2). Чтобы гарантировать схожесть исходных характеристик двух групп, будет применяться сопоставление показателей склонности с учетом основных демографических данных (например, пола, возраста) и начальной тяжести симптомов (например, легкая/умеренная/умеренно тяжелая).

Статистические методы

Характеристики выборки будут проверены и сообщены для обеих экспериментальных групп во все моменты времени. Первичный анализ будет проводиться по принципу «назначенного лечения» (ITT) (т. е. все участники будут включены при условии, что они были рандомизированы, и на основе их рандомизированного распределения, независимо от полученного ими вмешательства или уровня завершения).

Чтобы проверить влияние вмешательства на первичные и вторичные результаты настоящего исследования, будут приняты два подхода:

1. Межгрупповые различия сначала будут проанализированы с использованием обобщенных линейных моделей. В этих моделях будут скорректированы основные социально-демографические данные. Будут сообщены нестандартизированные коэффициенты и величины эффекта (d Коэна) с доверительными интервалами 95%.
2. Для дальнейшего подтверждения результатов будут применяться линейные смешанные модели, которые будут учитывать случайные эффекты на уровне отдельных участников.