Samarbeidende intervensjon med trinnvis omsorg for voksne med subterskel depressive symptomer i primærhelsetjenesten

Depresjon er blant de mest utbredte psykiske helsetilstandene globalt og bidrar vesentlig til den globale sykdomsbyrden. Hos voksne er depresjon svært komorbid, ikke bare med andre psykiske helsetilstander (f.eks. angst), men også fysiske sykdommer.

Siden 2016 har forskerteamet utviklet en samarbeidsmodell for trinnvis omsorg for eldre mennesker med risiko for eller med depresjon i Hong Kong gjennom Jockey Club Holistic Support Project for Elderly Mental Wellness (JC JoyAge) (Clinical Trials Identifier: NCT03593889); effektiviteten og kostnadseffektiviteten har blitt demonstrert, og har dermed ført til implementering i sosialomsorgsmiljøer i alle 18 distrikter i Hong Kong.

For ytterligere å forbedre tilgjengeligheten og tilgjengeligheten av psykiske helsetjenester i samfunnet og for å redusere belastningen forbundet med depresjon og relaterte tilstander, vil JoyAge-samarbeidet trinnvis omsorgsintervensjon (basert på kognitiv atferdsterapi) utvides til å målrette mot voksne i alderen 45 år og ovenfor ved distriktsbasert primærhelsetjeneste. Denne studien søkte derfor å evaluere effektiviteten til denne utvidede intervensjonsmodellen.

Mål: Å undersøke effektiviteten av den kollaborative trinnvise omsorgsintervensjonen for voksne med depressive symptomer under terskel, sammenlignet med tilbøyelighetsscore-matchede aktive kontroller, for å redusere depressive symptomer (primært utfall) både etter intervensjon (T1) og i opptil 3 måneders oppfølging (T2). Sekundære utfall av studien inkluderer reduserte angstsymptomer, redusert ensomhet, redusert drøvtygging, forbedret sosial støtte, forbedret helserelatert livskvalitet, samt forbedret kvalitetsjusterte leveår, og redusert helsetjenesteutnyttelse.

Design: Selv om en randomisert kontrollert studie ville være ideell, var et slikt studiedesign ikke mulig i vår nåværende studiekontekst gitt pragmatiske årsaker. En kvasi-eksperimentell randomisert kontrollert studie som involverer en (i) intervensjonsarm og (ii) aktiv kontrollarm vil derfor bli tatt i bruk. Et målrettet utvalg på 352 deltakere vil bli rekruttert (n = 176 per arm). For å gjøre mer grundig rede for potensielle forskjeller i prøvekarakteristikkene til de to armene, vil tilbøyelighet-score-matching bli brukt. Etter pre-intervensjon eller baseline (T0), vil vurderinger bli utført på to oppfølgingstidspunkter: post-intervensjon (6 måneder etter baseline i den aktive kontrollgruppen; T1), og 3 måneder etter intervensjon ( 9 måneder etter baseline i den aktive kontrollgruppen;

Studiemiljø

I Hong Kong er det nå minst ett kjernedistriktsbasert primæromsorgssenter i hvert av de 18 distriktene lokalt. Bortsett fra den vanlige JoyAge-intervensjonen som tilbys i sosialomsorgsmiljøet, vil denne studien fokusere på effektiviteten av JoyAge-intervensjonen utført på tre hovedsteder for primærhelsetjenesten i Hong Kong. Deltakere i den aktive kontrollgruppen vil bli rekruttert fra de ikke-JoyAge-partnere distriktsbaserte primæromsorgssentrene som ikke aktivt tilbyr psykologiske intervensjoner.

Effektberegning for prøvestørrelse

Ved å ta en mer konservativ effektstørrelse rapportert i en metaanalyse som undersøkte effekten av psykoterapi for subklinisk depresjon (ved å bruke det nedre konfidensintervallet [CI] for CBT, som gir f = 0,14) (Cuijpers et al., 2014), en minimum prøvestørrelse på 270 kreves for å oppnå en kraft på 80 % på 0,05 alfa-nivå. Som ytterligere står for en potensiell 30 % avgang gitt innstillingen denne studien er utført i, er et totalt utvalg på 352 målrettet (n = 176 per arm).

Prosedyrer og intervensjon: Forsøksgruppe

For de i JoyAge-partnere distriktsbaserte primærhelsesentre, vil deltakere som er identifisert å vise noen symptomer på depresjon (Pasient Health Questionnaire-2-element ≥ 3) bli sendt til JoyAge-teamet for en mer dyptgående vurdering, som involverer utfylling av et fullstendig pasienthelsespørreskjema-9-element (PHQ-9). De som oppfyller studiens inklusjonskriterier (se nedenfor) og har gitt informert samtykke vil bli gitt intervensjoner i henhold til initial symptomalvorlighet, som hovedsakelig er basert på kognitiv atferdsterapi (CBT) med et trinnvis omsorgselement. Detaljer er som følger:

• For de med milde symptomer (PHQ-9<5) uten store risikoer: 4 ukentlige CBT-informerte intervensjonsøkter ledet av trente Emotional Support Assistants (ESA) (Peer Supporters med 80 timers mental helseopplæring + 15 timers intensiv klinisk trening).
• For de med milde symptomer (PHQ-9<5) med store risikofaktorer eller moderat til moderat alvorlige symptomer (PHQ-9=10-19): 6 ukentlige CBT-baserte intervensjonsøkter ledet av trente kliniske sosialarbeidere, med 2 boosterøkter etter behov. Individuell CBT-basert intervensjon vil bli gitt til de som ikke er egnet for gruppeintervensjoner.

Basert på den innledende utprøvingen av intervensjon, kan deltakerne enten "trappes opp" eller "trappes ned" (eller avslutte tjenesten). Nærmere bestemt:

- For alle deltakere som ikke var i stand til å oppnå klinisk remisjon etter den første intervensjonsforsøket (PHQ-9 ≥ 5): en andre intervensjonsforsøk vil bli gitt med større intensitet (f.eks. kan de som mottar ESA-ledede intervensjoner trappes opp til arbeiderledede intervensjoner). De som trenger ekstra støtte vil bli henvist til en allmennlege som samarbeider (hvis PHQ-9=10-19) eller henvist til mer intensive psykologiske eller psykiatriske tjenester etter behov.

*Definisjon av hovedrisikofaktorer: PHQ-9 punkt 9 (selvmordstanker) ≥ 2; moderate symptomer på generalisert angstlidelse (GAD-7 ≥ 10); høy ensomhet (UCLA 3-element ≥ 7); nylig svært stressende eller traumatisk hendelse (f.eks. dødsfall, vold i hjemmet); kompleks høyrisikotilstand (f.eks. store familieproblemer).

Anbefalt tjenesteperiode vil være 6-9 måneder. Alle vurderinger vil bli utført før intervensjon/grunnlinje (T0), etter intervensjon (dvs. utgang fra tjeneste; T1) og 3 måneder etter intervensjon (T2).

Prosedyrer og intervensjon: Aktiv kontrollgruppe

Deltakerne vil være fra ikke-JoyAge-partnere distriktsbaserte primærhelsesentre som ikke aktivt tilbyr psykologiske intervensjoner. Ved identifisering av potensiell presentasjon av depressive symptomer, vil en utdannet forskningsassistent ytterligere bekrefte deres kvalifikasjoner. Etter bekreftelse av deres kvalifisering og gitt informert samtykke, vil vurderinger bli utført av en utdannet forskningsassistent ved baseline (T0), ved 6-måneders oppfølging (T1) og 9-måneders oppfølging (T2). For å sikre at grunnlinjekarakteristikkene til de to gruppene er like, vil matching av tilbøyelighetspoeng bli brukt, som tar hensyn til kjernedemografi (f.eks. kjønn, alder) og initial symptomalvorlighet (f.eks. mild / moderat / moderat alvorlig).

Statistiske metoder

Prøvekarakteristikker vil bli undersøkt og rapportert for begge eksperimentelle armer til enhver tid. Den primære analysen vil følge et intensjon-å-behandle (ITT)-prinsipp (dvs. alle deltakere vil bli inkludert så lenge de ble randomisert, og basert på deres randomiserte tildeling, uavhengig av intervensjonen de mottok eller fullføringsgraden).

For å teste effekten av intervensjonen på de primære og sekundære resultatene av denne studien, vil to tilnærminger bli tatt i bruk:

1. Forskjeller mellom grupper vil først bli analysert ved å bruke de generaliserte lineære modellene. Kjerne sosiodemografi vil bli justert i disse modellene. Ustandardiserte koeffisienter og effektstørrelser (Cohens d) med 95 % konfidensintervall vil bli rapportert.
2. Lineære blandede modeller vil bli brukt for å bekrefte resultatene ytterligere, som vil ta hensyn til de tilfeldige effektene på individuell deltakernivå.