Kollaborativ stegvis vårdintervention för vuxna med depressiva symtom under tröskeln i primärvården

Depression är ett av de vanligaste psykiska tillstånden globalt och bidrar väsentligt till den globala sjukdomsbördan. Hos vuxna är depression mycket komorbid, inte bara med andra psykiska tillstånd (t.ex. ångest) utan även fysiska sjukdomar.

Sedan 2016 har forskargruppen utvecklat en samarbetsmodell för stegvis vård för äldre personer i riskzonen för eller med depression i Hongkong genom Jockey Club Holistic Support Project for Elderly Mental Wellness (JC JoyAge) (Clinical Trials Identifier: NCT03593889); vars effektivitet och kostnadseffektivitet har påvisats, vilket leder till implementering i socialvårdsmiljöer i alla 18 distrikt i Hong Kong.

För att ytterligare förbättra tillgängligheten och tillgängligheten till mentalvårdstjänster i samhället och för att minska bördan förknippad med depression och relaterade tillstånd, kommer JoyAge samarbetsintervention stegvis vård (baserad på kognitiv beteendeterapi) att utökas till att rikta in sig på vuxna i åldern 45 år och ovan vid den distriktsbaserade primärvården. Denna studie försökte således utvärdera effektiviteten av denna utökade interventionsmodell.

Mål: Att undersöka effektiviteten av den kollaborativa stegvisa vårdinterventionen för vuxna med depressiva symtom under tröskelvärdet, jämfört med benägenhetspoängmatchade aktiva kontroller, för att minska depressiva symtom (primärt resultat) både efter intervention (T1) och i upp till 3 månaders uppföljning (T2). Sekundära resultat av studien inkluderar minskade ångestsymtom, minskad ensamhet, minskad idisslande, förbättrat socialt stöd, förbättrad hälsorelaterad livskvalitet samt förbättrade kvalitetsjusterade levnadsår och minskat vårdutnyttjande.

Design: Även om en randomiserad kontrollerad studie skulle vara idealisk, var en sådan studiedesign inte möjlig i vårt nuvarande studiesammanhang med tanke på pragmatiska skäl. En kvasi-experimentell randomiserad kontrollerad studie som involverar en (i) interventionsarm och (ii) aktiv kontrollarm kommer därför att antas. Ett riktat urval av 352 deltagare kommer att rekryteras (n = 176 per arm). För att mer noggrant ta hänsyn till potentiella skillnader i provets egenskaper hos de två armarna kommer propensity-poängmatchning att tillämpas. Efter pre-intervention eller baseline (T0), kommer bedömningar att utföras vid två uppföljningstider: post-intervention (6 månader efter baslinjen i den aktiva kontrollgruppen; T1) och 3 månader efter intervention ( 9 månader efter baslinjen i den aktiva kontrollgruppen T2).

Studiemiljö

I Hongkong finns det nu minst ett distriktsbaserat primärvårdscenter i vart och ett av de 18 distrikten lokalt. Bortsett från den vanliga JoyAge-insatsen som erbjuds inom socialvården, kommer den här studien att fokusera på effektiviteten av JoyAge-insatsen som utförs på tre huvudsakliga vårdcentraler i Hong Kong. Deltagare i den aktiva kontrollgruppen kommer att rekryteras från de icke-JoyAge-partners distriktsbaserade primärvårdscentra som inte aktivt erbjuder psykologiska insatser.

Effektberäkning för provstorlek

Om man tar en mer konservativ effektstorlek rapporterad i en metaanalys som undersöker effekterna av psykoterapi för subklinisk depression (med det lägre konfidensintervallet [CI] för KBT, vilket ger f = 0,14) (Cuijpers et al., 2014), en minsta urvalsstorlek av 270 krävs för att uppnå en kraft på 80 % på 0,05 alfanivån. Som ytterligare står för en potentiell 30% förslitning givet den miljö där denna studie genomförs, är ett totalt urval på 352 mål (n = 176 per arm).

Tillvägagångssätt och intervention: Experimentgrupp

För dem i JoyAge-partners distriktsbaserade primärvårdscentra kommer deltagare som identifierats visa några symtom på depression (Patient Health Questionnaire-2-punkt ≥ 3) att hänvisas till JoyAge-teamet för en mer djupgående bedömning, som involverar ifyllande av ett fullständigt patienthälsans frågeformulär-9-punkt (PHQ-9). De som uppfyller studiens inklusionskriterier (se nedan) och har lämnat informerat samtycke kommer att ges insatser enligt initial symtomsvårighet, vilka huvudsakligen baseras på kognitiv beteendeterapi (KBT) med ett stegvis vårdelement. Detaljerna är följande:

• För de med lindriga symtom (PHQ-9<5) utan större risker: 4 veckovis KBT-informerade interventionssessioner ledda av utbildade Emotional Support Assistants (ESA) (Peer Supporters med 80 timmars mentalvårdsträning + 15 timmars intensiv klinisk träning).
• För de med milda symtom (PHQ-9<5) med stora riskfaktorer eller måttligt till måttligt svåra symtom (PHQ-9=10-19): 6 veckovis KBT-baserade interventionssessioner ledda av utbildade kliniska socialarbetare, med 2 boostersessioner vid behov. Individuell KBT-baserad intervention kommer att ges till de olämpliga för gruppinterventioner.

Baserat på det första försöket med intervention kan deltagarna antingen "trappas upp" eller "trappas ner" (eller lämna tjänsten). Speciellt:

- För alla deltagare som inte kunde uppnå klinisk remission efter det första försöket med intervention (PHQ-9 ≥ 5): en andra försök med intervention kommer att tillhandahållas med högre intensitet (t.ex. de som får ESA-ledda interventioner kan ökas till arbetarledda interventioner). De som behöver ytterligare stöd kommer att hänvisas till en allmänläkare (om PHQ-9=10-19) eller hänvisas till mer intensiv psykologisk eller psykiatrisk service vid behov.

*Definition av stora riskfaktorer: PHQ-9 punkt 9 (självmordstankar) ≥ 2; måttliga symtom på generaliserat ångestsyndrom (GAD-7 ≥ 10); hög ensamhet (UCLA 3-objekt ≥ 7); nyligen mycket stressande eller traumatisk händelse (t.ex. dödsfall, våld i hemmet); komplext högrisktillstånd (t.ex. stora familjeproblem).

Den rekommenderade tjänstetiden är 6-9 månader. Alla bedömningar kommer att utföras före intervention/baslinje (T0), efter intervention (d.v.s. utträde ur tjänst; T1) och 3 månader efter intervention (T2).

Rutiner och intervention: Aktiv kontrollgrupp

Deltagare kommer från icke-JoyAge-partners distriktsbaserade primärvårdscentra som inte aktivt erbjuder psykologiska insatser. Vid identifiering av potentiell presentation av depressiva symtom kommer en utbildad forskningsassistent att ytterligare verifiera deras behörighet. Efter bekräftelse av deras behörighet och tillhandahållande av informerat samtycke kommer bedömningar att utföras av en utbildad forskningsassistent vid baslinjen (T0), vid 6-månadersuppföljning (T1) och 9-månadersuppföljning (T2). För att säkerställa att baslinjeegenskaperna för de två grupperna är likartade kommer benägenhetspoängmatchning att tillämpas, vilket tar hänsyn till kärndemografi (t.ex. kön, ålder) och initial symtomsvårighet (t.ex. mild / måttlig / måttligt svår).

Statistiska metoder

Provets egenskaper kommer att undersökas och rapporteras för båda experimentarmarna vid alla tidpunkter. Den primära analysen kommer att följa en intention-to-treat-princip (ITT) (dvs. alla deltagare kommer att inkluderas så länge de var randomiserade och baserat på deras randomiserade tilldelning, oavsett vilken intervention de fick eller graden av slutförande).

För att testa effekterna av interventionen på de primära och sekundära resultaten av denna studie kommer två tillvägagångssätt att användas:

1. Skillnader mellan grupper kommer först att analyseras med hjälp av de generaliserade linjära modellerna. Kärn sociodemografi skulle justeras i dessa modeller. Ostandardiserade koefficienter och effektstorlekar (Cohens d) med 95 % konfidensintervall kommer att rapporteras.
2. Linjära blandade modeller kommer att användas för att ytterligare bekräfta resultaten, vilket skulle ta hänsyn till de slumpmässiga effekterna på individuell deltagares nivå.