Collaborative stepped-care intervention for voksne med subtærskel depressive symptomer i primærplejen

Depression er blandt de mest udbredte psykiske lidelser globalt og bidrager væsentligt til den globale sygdomsbyrde. Hos voksne er depression meget komorbid, ikke kun med andre psykiske lidelser (f.eks. angst), men også fysiske sygdomme.

Siden 2016 har forskerholdet udviklet en kollaborativ stepped-care model for ældre mennesker med risiko for eller med depression i Hong Kong gennem Jockey Club Holistic Support Project for Elderly Mental Wellness (JC JoyAge) (Clinical Trials Identifier: NCT03593889); hvis effektivitet og omkostningseffektivitet er blevet demonstreret, hvilket har ført til implementering i sociale plejemiljøer i alle 18 distrikter i Hong Kong.

For yderligere at forbedre tilgængeligheden og tilgængeligheden af ​​mentale sundhedsydelser i samfundet og for at reducere byrden forbundet med depression og relaterede tilstande, vil JoyAge-samarbejdet stepped-care-intervention (baseret på kognitiv adfærdsterapi) blive udvidet til at målrette voksne i alderen 45 år og ovenfor i det distriktsbaserede primære sundhedsmiljø. Denne undersøgelse søgte således at evaluere effektiviteten af ​​denne udvidede interventionsmodel.

Formål: At undersøge effektiviteten af ​​den kollaborative stepped-care intervention for voksne med depressive symptomer under tærskelværdien sammenlignet med tilbøjelighedsscore-matchede aktive kontroller til at reducere depressive symptomer (primært resultat) både efter intervention (T1) og i op til 3 måneders opfølgning (T2). Sekundære resultater af undersøgelsen omfatter reducerede angstsymptomer, reduceret ensomhed, reduceret drøvtygning, forbedret social støtte, forbedret sundhedsrelateret livskvalitet samt forbedrede kvalitetsjusterede leveår og reduceret sundhedsydelsesudnyttelse.

Design: Selvom et randomiseret kontrolleret forsøg ville være ideelt, var et sådant studiedesign ikke muligt i vores nuværende undersøgelseskontekst givet pragmatiske årsager. Et kvasi-eksperimentelt randomiseret kontrolleret forsøg, der involverer en (i) interventionsarm og (ii) aktiv kontrolarm, vil derfor blive vedtaget. En målrettet stikprøve på 352 deltagere vil blive rekrutteret (n = 176 pr. arm). For mere nøje at tage højde for potentielle forskelle i prøvekarakteristika for de to arme, vil tilbøjelighed-score-matchning blive anvendt. Efter præ-interventionen eller baseline (T0), vil vurderinger blive udført på to opfølgningstidspunkter: post-intervention (6 måneder efter baseline i den aktive kontrolgruppe; T1) og 3 måneder efter intervention ( 9 måneder efter baseline i den aktive kontrolgruppe;

Studiemiljø

I Hongkong er der nu mindst ét ​​kernedistriktsbaseret primærplejecenter i hvert af de 18 distrikter lokalt. Bortset fra den almindelige JoyAge-intervention, der tilbydes i det sociale plejemiljø, vil denne undersøgelse fokusere på effektiviteten af ​​JoyAge-interventionen udført på tre primære plejecentre i Hong Kong. Deltagere i den aktive kontrolgruppe vil blive rekrutteret fra de ikke-JoyAge-partnerskabte distriktsbaserede primære centre, som ikke aktivt tilbyder psykologiske interventioner.

Effektberegning for prøvestørrelse

Ved at tage en mere konservativ effektstørrelse rapporteret i en metaanalyse, der undersøger virkningerne af psykoterapi for subklinisk depression (ved at bruge det lavere konfidensinterval [CI] for CBT, hvilket giver f = 0,14) (Cuijpers et al., 2014), en minimumsprøvestørrelse på 270 er påkrævet for at opnå en styrke på 80 % på 0,05 alfa-niveau. Yderligere tegner sig for en potentiel 30% nedslidning givet den indstilling, hvor denne undersøgelse udføres, en samlet prøve på 352 er målrettet (n = 176 pr. arm).

Procedurer og intervention: Eksperimentel gruppe

For dem i de JoyAge-partnerskabte distriktsbaserede primærplejecentre, vil deltagere, der er identificeret med nogle symptomer på depression (patientsundhedsspørgeskema-2-punkt ≥ 3), blive sendt til JoyAge-teamet for en mere dybdegående vurdering, der involverer udfyldelse af et komplet Patient Health Questionnaire-9-punkt (PHQ-9). De, der opfylder undersøgelsens inklusionskriterier (se nedenfor) og har givet informeret samtykke, vil blive forsynet med interventioner i henhold til den initiale symptomsværhedsgrad, som overvejende er baseret på kognitiv adfærdsterapi (CBT) med et stepped-care-element. Detaljer er som følger:

• For dem med milde symptomer (PHQ-9<5) uden større risici: 4 ugentlige CBT-informerede interventionssessioner ledet af uddannede Emotional Support Assistants (ESA) (Peer Supporters med 80 timers mental sundhed træning + 15 timers intensiv klinisk træning).
• For dem med milde symptomer (PHQ-9<5) med store risikofaktorer eller moderat til moderat svære symptomer (PHQ-9=10-19): 6 ugentlige CBT-baserede interventionssessioner ledet af uddannede kliniske socialarbejdere, med 2 booster-sessioner efter behov. Individuel CBT-baseret intervention vil blive givet til dem, der er uegnede til gruppeinterventioner.

Baseret på det indledende forsøg med intervention kan deltagerne enten blive "trappet op" eller "trappet ned" (eller forlade tjenesten). Specifikt:

- For alle deltagere, der ikke var i stand til at opnå klinisk remission efter det første forsøg med intervention (PHQ-9 ≥ 5): et andet forsøg med intervention vil blive leveret med større intensitet (f.eks. kan de, der modtager ESA-ledede interventioner blive optrappet til arbejderledede interventioner). Dem, der har behov for yderligere støtte, vil blive henvist til en partner i praktiserende læge (hvis PHQ-9=10-19) eller henvises til mere intensive psykologiske eller psykiatriske tjenester efter behov.

*Definition af væsentlige risikofaktorer: PHQ-9 punkt 9 (selvmordstanker) ≥ 2; moderate symptomer på generaliseret angstlidelse (GAD-7 ≥ 10); høj ensomhed (UCLA 3-emne ≥ 7); nylig meget stressende eller traumatisk begivenhed (f.eks. dødsfald, vold i hjemmet); kompleks højrisikotilstand (f.eks. større familieproblemer).

Den anbefalede serviceperiode vil være 6-9 måneder. Alle vurderinger vil blive udført før-intervention/baseline (T0), efter-intervention (dvs. udtræden af ​​tjeneste; T1) og 3-måneder efter-intervention (T2).

Procedurer og intervention: Aktiv kontrolgruppe

Deltagerne vil være fra ikke-JoyAge-partnerskabte distriktsbaserede primære centre, som ikke aktivt tilbyder psykologiske interventioner. Efter identifikation af potentiel præsentation af depressive symptomer, vil en uddannet forskningsassistent yderligere verificere deres berettigelse. Efter bekræftelse af deres berettigelse og informeret samtykke, vil vurderinger blive udført af en uddannet forskningsassistent ved baseline (T0), ved 6-måneders opfølgning (T1) og 9-måneders opfølgning (T2). For at sikre, at de to gruppers baseline-karakteristika er ens, vil tilbøjelighedsscore-matchning blive anvendt, idet der tages højde for kernedemografi (f.eks. køn, alder) og indledende symptomsværhedsgrad (f.eks. mild / moderat / moderat svær).

Statistiske metoder

Prøvekarakteristika vil blive undersøgt og rapporteret for begge forsøgsarme på alle tidspunkter. Den primære analyse vil følge et intention-to-treat-princip (ITT) (dvs. alle deltagere vil blive inkluderet, så længe de blev randomiseret, og baseret på deres randomiserede tildeling, uanset hvilken intervention de modtog eller fuldførelsesgrad).

For at teste virkningerne af interventionen på de primære og sekundære resultater af nærværende undersøgelse, vil to tilgange blive vedtaget:

1. Forskelle mellem grupper vil først blive analyseret ved hjælp af de generaliserede lineære modeller. Kerne sociodemografi vil blive justeret i disse modeller. Ustandardiserede koefficienter og effektstørrelser (Cohens d) med 95 % konfidensintervaller vil blive rapporteret.
2. Lineære blandede modeller vil blive anvendt for yderligere at bekræfte resultaterne, som vil tage højde for de tilfældige effekter på individuelt deltagerniveau.