Kiireellinen kaulavaltimon endarterektomia (CEA) vs. viivästynyt CEA oireisessa kaulavaltimon ahtaumassa (SPREAD-STACI II) (Time_to_sCEA)
Monikeskus, avoin satunnaistettu tutkimus, jossa verrataan kiireellistä kaulavaltimon endarterektomiaa (CEA) (72 tunnin sisällä) ja viivästynyttä CEA:ta (72 tunnin jälkeen) potilailla, joilla on oireinen kaulavaltimon ahtauma (SPREAD-STACI II)
Potilailla, joiden sisäisen kaulavaltimon (ICA) ahtauma on 50 % tai suurempi (mitattuna North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial -tutkimuksen (NASCET) kriteerien mukaan), joilla on ollut ohimenevä iskeeminen kohtaus (TIA) tai pieni ipsilateraalinen aivohalvaus, kaulavaltimon endarterektomia (CEA) tarjoaa suurimman hyödyn, jos se suoritetaan 15 päivän sisällä ensimmäisestä iskeemisestä oireesta. Kansalliset ja kansainväliset ohjeet suosittelevat kirurgista hoitoa (CEA) tämän ajan kuluessa; Yksikään tutkimus ei kuitenkaan ole erityisesti arvioinut CEA:n optimaalista ajoitusta TIA:n tai pienen aivohalvauksen jälkeen.
On tunnettua, että suuren aivohalvauksen riski on suurin ohimenevän iskeemisen kohtauksen tai pienen aivohalvauksen jälkeisinä ensimmäisinä päivinä ja pienenee sitten seuraavien päivien ja viikkojen aikana.
Tämä herättää hypoteesin, että kiireellisen kaulavaltimon endarterektomia (3 päivän sisällä) voi tuottaa enemmän hyötyä kuin viivästynyt toimenpide (4–15 päivää).
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Ehdot
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
Tausta ja perustelut
Potilailla, joiden sisäisen kaulavaltimon (ICA) ahtauma on 50 % tai suurempi (mitattuna North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial -tutkimuksen (NASCET) kriteerien mukaan), joilla on ollut ohimenevä iskeeminen kohtaus (TIA) tai pieni ipsilateraalinen aivohalvaus, kaulavaltimon endarterektomia (CEA) tarjoaa suurimman hyödyn, jos se suoritetaan 15 päivän sisällä ensimmäisestä iskeemisestä oireesta. Kansalliset ja kansainväliset ohjeet suosittelevat kirurgista hoitoa (CEA) tämän ajan kuluessa; Yksikään tutkimus ei kuitenkaan ole erityisesti arvioinut CEA:n optimaalista ajoitusta TIA:n tai pienen aivohalvauksen jälkeen.
On tunnettua, että suuren aivohalvauksen riski on suurin ohimenevän iskeemisen kohtauksen tai pienen aivohalvauksen jälkeisinä ensimmäisinä päivinä ja pienenee sitten seuraavien päivien ja viikkojen aikana. Tämä herättää hypoteesin, että kiireellisen kaulavaltimon endarterektomia (3 päivän sisällä) voi tuottaa enemmän hyötyä kuin viivästynyt toimenpide (4–15 päivää).
Opintojen tavoitteet
Ensisijainen päätepiste
Sen osoittaminen, että CEA oireisen ICA-stenoosin, joka on 50 % tai suurempi (NASCET-kriteerit), tehty kiireellisesti 72 tunnin sisällä iskeemisen oireen (TIA tai vähäinen aivohalvaus) alkamisesta, on tehokkaampi kuin viivästetty CEA (suoritetaan 72 tunnin kuluttua mutta 15 päivän sisällä ) vähentämään kuoleman, minkä tahansa aivohalvauksen ja sydäninfarktin riskiä 90 päivän kuluessa iskeemisestä tapahtumasta.
Toissijaiset päätepisteet
Osoittaa, että kiireellinen CEA (72 tunnin sisällä oireiden alkamisesta) on tehokkaampi kuin viivästetty CEA (72 tunnin kuluttua, mutta 15 päivän sisällä) vähentämään ipsilateraalisen iskeemisen aivohalvauksen riskiä 90 päivän kuluessa iskeemisestä tapahtumasta.
Tunnistaa mahdolliset potilaiden alaryhmät, jotka hyötyvät enemmän kiireellisestä CEA:sta kuin viivästyneestä CEA:sta.
Osoittaa, että kiireellinen CEA (72 tunnin sisällä) on yhtä turvallinen kuin viivästetty CEA (72 tunnin jälkeen) aivoverenvuotokomplikaatioiden riskin kannalta.
Opintojen suunnittelu
Tämä on prospektiivinen, satunnaistettu, monikeskus, kontrolloitu, voittoa tavoittelematon interventiotutkimus, jossa neurologi/sisälääkärin suorittama sokkoutettu seuranta 90 päivän välein. Tutkimusta koordinoi Vascular Surgery Unit (UOC) San Giovanni di Dio Hospitalissa USL TOSCANA CENTROssa yhteistyössä yllä lueteltujen verisuonikirurgian yksiköiden kanssa. Kaikki osallistuvissa keskuksissa hoidetut potilaat voidaan ottaa mukaan, jos he täyttävät mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit ja antavat tietoisen suostumuksensa osallistua tutkimukseen.
Tutkimus ei aiheuta muutoksia tai ristiriitoja tavanomaisen kliinisen käytännön kanssa, koska kaikille tutkimus- ja satunnaistetuille potilaille (joko 72 tunnin sisällä tai sen jälkeen) suoritetaan kirurginen hoito (CEA) 15 päivän kuluessa indeksioireista kansallisten ja kansainvälisten ohjeiden mukaisesti.
Tutkimusväestö
Ilmoittautuvien potilaiden määrä: 456
Peruuttamiskriteerit Potilaat voivat vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa.
Interventioita
Tutkimuksessa arvioidaan samaa kirurgista toimenpidettä, kaulavaltimon endarterektomiaa (CEA), jossa poistetaan tromboemboliaa tai hemodynaamisesti merkittävää ahtautta aiheuttava ateroskleroottinen plakki. Tämä suoritetaan kahdella eri aikavälillä:
72 tunnin sisällä iskeemisestä oireesta. 72 tunnin ja 14 päivän välillä oireen alkamisesta.
Nämä kaksi tutkimusryhmää eivät eroa tarjotun hoidon tyypistä, vaan ainoastaan sen toteuttamisen ajoituksesta.
Mitään kokeellisia toimenpiteitä ei suoriteta. Suoritetaanpa CEA 72 tunnin sisällä tai tämän ajanjakson jälkeen, kirurginen toimenpide on täysin voimassa olevien ohjeiden mukainen.
Tutkimusväestön mahdollisen hyödyn/riskin arviointi
Tutkimukseen osallistuneiden sairastuvuus- ja kuolleisuusriskin odotetaan olevan 6 %:n aivohalvauksen/kuolleisuuden rajan sisällä 30 päivän kohdalla kirjallisuuden turvallisuuskynnyksen sekä kansallisten ja kansainvälisten ohjeiden mukaisesti.
Jos tämä kynnys (halvaus/kuolleisuus 30 päivän kohdalla ≥ 6 %) ylittyy jommassakummassa ryhmässä, tutkimus lopetetaan turvallisuussyistä.
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Arvioitu)
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskeluyhteys
- Nimi: Emiliano Chisci, MD
- Puhelinnumero: +39 3281970637
- Sähköposti: e.chisci@gmail.com
Opiskelupaikat
-
-
-
Florence, Italia, 50143
- Ei vielä rekrytointia
- USL Toscana Centro
-
Ottaa yhteyttä:
- Emiliano Chisci, MD
- Puhelinnumero: +39 3281970637
- Sähköposti: e.chisci@gmail.com
-
Florence, Italia
- Rekrytointi
- USL Toscana Centro
-
Ottaa yhteyttä:
- emiliano chisci
- Puhelinnumero: +39 3281970637
- Sähköposti: emiliano.chisci@ulscentro.toscana.it
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
- Aikuinen
- Vanhempi Aikuinen
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Kuvaus
Kelpoisuuskriteerit
Sisällön kriteerit:
Potilaat, joilla on seuraavat ominaisuudet:
Kaulavaltimon haarautuman ja/tai sisäisen kaulavaltimon alkuperän de novo ahtauma, 50 % tai suurempi (NASCET-menetelmä), diagnosoitu väri-Doppler-ultraäänellä, MR-angiografialla (MRA), CT-angiografialla (CTA) tai katetriangiografialla.
TIA tai pieni iskeeminen aivohalvaus (NIHSS ≤ 5) ipsilateraalisesti kaulavaltimon ahtaumalle, joka on esiintynyt edellisten 24 tunnin aikana.
Tajunnan säilyminen ja neurologisesti vakaat oireet. Ei todisteita meneillään olevasta aivoiskemiasta tai näyttöä aivoiskemiasta, jonka halkaisija on < 25 mm.
Ikä 45-90 vuotta. ASA-pisteet < 4. Kyky noudattaa määriteltyjä seurantavaatimuksia. Halukkuus antaa tietoinen suostumus tutkimukseen osallistumiselle.
Potilas, jonka NIHSS ≤ 5 ja joka on afaasinen, ei ehkä pysty antamaan suostumusta. Näissä tapauksissa:
Hoitava lääkäri arvioi mahdollisuutta ottaa potilas mukaan. Perheenjäsenille tiedotetaan, mutta Italian lain mukaan he eivät voi antaa suostumusta. Kolmannen osapuolen lääkäri todistaa, että potilas täyttää sisällyttämiskriteerit.
Hoitava lääkäri allekirjoittaa asianmukaisen lomakkeen ja satunnaistaminen etenee. Jos ja kun potilas saa takaisin kyvyn antaa suostumus tai kieltäytyä siitä, hänelle esitetään tietoinen suostumuslomake. Jos he kieltäytyvät, heidän tietonsa poistetaan tutkimustietokannasta.
Lisäksi tutkimukseen osallistuvat potilaat, joille tehtiin trombolyysi ja/tai mekaaninen trombektomia indeksioireen alkamisen jälkeen, minkä jälkeen tehtiin aivojen CT/MRI ilman sekundaarista aivoverenvuotoa (PH1, PH2 tai PHr).
Poissulkemiskriteerit:
Ahtauma < 50 % (NASCET-menetelmä) haarautumasta ja/tai sisäisestä kaulavaltimon alkukohdasta, diagnosoitu ECD:llä, CTA:lla tai MRA:lla.
Kaulavaltimon tromboosi tai dissektio. NIHSS > 5. Aivoverenvuoto. Tajunnan heikkeneminen tai neurologisesti epävakaa tila. Syöpä, mikä tahansa sairaus, jonka ennuste on huono, vakava kardiopatia tai mikä tahansa vakava neurologinen häiriö.
CT- tai magneettikuvaus aivoiskemiasta, jonka halkaisija on > 25 mm. CT- tai magneettikuvaus epävarmaa alkuperää olevista aivovaurioista. Toistuva TIA tai aivohalvaus evoluution aikana. Ikä < 45 vuotta tai > 90 vuotta. ASA-riskipisteet = 4. Tietoon perustuvan suostumuksen puute. Kyvyttömyys suorittaa CEA:ta 72 tunnin sisällä ensimmäisestä iskeemisestä oireesta. Kyvyttömyys osallistua 90 päivän seurantaan alkuperäisen iskeemisen oireen jälkeen.
Aiempi CEA tai tutkitun kaulavaltimon stentointi.
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
- Jako: Satunnaistettu
- Inventiomalli: Crossover-tehtävä
- Naamiointi: Yksittäinen
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Kokeellinen: Ryhmä A: 72 tunnin sisällä iskeemisestä oireesta
Tutkimuksessa arvioidaan samaa kirurgista toimenpidettä, kaulavaltimon endarterektomiaa (CEA), jossa poistetaan tromboemboliaa tai hemodynaamisesti merkittävää ahtautta aiheuttava ateroskleroottinen plakki. Tämä suoritetaan kahdella eri aikavälillä: RYHMÄ A: 72 tunnin sisällä iskeemisestä oireesta. RYHMÄ B: 72 tunnin ja 14 päivän välillä oireen alkamisesta. Nämä kaksi tutkimusryhmää eivät eroa tarjotun hoidon tyypistä, vaan ainoastaan sen toteuttamisen ajoituksesta. Mitään kokeellisia toimenpiteitä ei suoriteta. Suoritetaanpa CEA 72 tunnin sisällä tai tämän ajanjakson jälkeen, kirurginen toimenpide on täysin voimassa olevien ohjeiden mukainen. |
Interventio (CEA) liittyy molempiin käsivarsiin (ryhmä A ja B)
|
|
Active Comparator: Ryhmä B: 72 tunnin ja 14 päivän välillä iskeemisen oireen jälkeen
katso yllä
|
Interventio (CEA) liittyy molempiin käsivarsiin (ryhmä A ja B)
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Osallistujien määrä, joilla oli hoitoon liittyvä kuolema, minkä tahansa tyyppinen aivohalvaus ja sydäninfarktitapahtumia CTCAE v4.0:lla arvioituna
Aikaikkuna: Ilmoittautumisesta 90 päivän seurantaan CEA:lta
|
Potilaiden lukumäärä, jotka kokevat kuoleman, minkä tahansa tyyppisen aivohalvauksen ja sydäninfarktin 90 päivän sisällä iskeemisestä tapahtumasta ryhmissä A ja B (lukuarvot)
|
Ilmoittautumisesta 90 päivän seurantaan CEA:lta
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Niiden osallistujien määrä, joilla on hoitoon liittyviä ipsilateraalisia iskeemisiä aivohalvaustapahtumia CTCAE v4.0:lla arvioituna
Aikaikkuna: Ilmoittautumisesta 90 päivän seurantaan CEA:lta
|
Potilaiden määrä, jotka kokevat ipsilateraalisen iskeemisen aivohalvauksen 90 päivän sisällä iskeemisestä tapahtumasta ryhmissä A ja B. (lukuarvot)
|
Ilmoittautumisesta 90 päivän seurantaan CEA:lta
|
|
Niiden osallistujien määrä, joilla oli hoitoon liittyviä aivoverenvuototapahtumia CTCAE v4.0:n arvioituna
Aikaikkuna: Ilmoittautumisesta 90 päivän seurantaan CEA:lta
|
Osoittaa, että kiireellinen CEA (72 tunnin sisällä) on yhtä turvallinen kuin viivästynyt CEA (72 tunnin jälkeen) aivoverenvuototapahtumien lukumäärän kannalta.
|
Ilmoittautumisesta 90 päivän seurantaan CEA:lta
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Yleiset julkaisut
- Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, Kamel H, Kernan WN, Kittner SJ, Leira EC, Lennon O, Meschia JF, Nguyen TN, Pollak PM, Santangeli P, Sharrief AZ, Smith SC Jr, Turan TN, Williams LS. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467. doi: 10.1161/STR.0000000000000375. Epub 2021 May 24. No abstract available.
- Naylor R, Rantner B, Ancetti S, de Borst GJ, De Carlo M, Halliday A, Kakkos SK, Markus HS, McCabe DJH, Sillesen H, van den Berg JC, Vega de Ceniga M, Venermo MA, Vermassen FEG, Esvs Guidelines Committee, Antoniou GA, Bastos Goncalves F, Bjorck M, Chakfe N, Coscas R, Dias NV, Dick F, Hinchliffe RJ, Kolh P, Koncar IB, Lindholt JS, Mees BME, Resch TA, Trimarchi S, Tulamo R, Twine CP, Wanhainen A, Document Reviewers, Bellmunt-Montoya S, Bulbulia R, Darling RC 3rd, Eckstein HH, Giannoukas A, Koelemay MJW, Lindstrom D, Schermerhorn M, Stone DH. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023 Jan;65(1):7-111. doi: 10.1016/j.ejvs.2022.04.011. Epub 2022 May 20. No abstract available.
- Naylor AR. Occam's razor: Intervene early to prevent more strokes! J Vasc Surg. 2008 Oct;48(4):1053-9. doi: 10.1016/j.jvs.2008.06.044. Epub 2008 Aug 23.
- Nordanstig A, Rosengren L, Stromberg S, Osterberg K, Karlsson L, Bergstrom G, Fekete Z, Jood K. Editor's Choice - Very Urgent Carotid Endarterectomy is Associated with an Increased Procedural Risk: The Carotid Alarm Study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017 Sep;54(3):278-286. doi: 10.1016/j.ejvs.2017.06.017. Epub 2017 Jul 26.
- Kakkos SK, Vega de Ceniga M, Naylor R. A Systematic Review and Meta-analysis of Peri-Procedural Outcomes in Patients Undergoing Carotid Interventions Following Thrombolysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021 Sep;62(3):340-349. doi: 10.1016/j.ejvs.2021.06.003. Epub 2021 Jul 12.
- Coelho A, Peixoto J, Mansilha A, Naylor AR, de Borst GJ. Editor's Choice - Timing of Carotid Intervention in Symptomatic Carotid Artery Stenosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Jan;63(1):3-23. doi: 10.1016/j.ejvs.2021.08.021. Epub 2021 Dec 23.
- Stromberg S, Gelin J, Osterberg T, Bergstrom GM, Karlstrom L, Osterberg K; Swedish Vascular Registry (Swedvasc) Steering Committee. Very urgent carotid endarterectomy confers increased procedural risk. Stroke. 2012 May;43(5):1331-5. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.639344. Epub 2012 Mar 15.
- Loftus IM, Paraskevas KI, Johal A, Waton S, Heikkila K, Naylor AR, Cromwell DA. Editor's Choice - Delays to Surgery and Procedural Risks Following Carotid Endarterectomy in the UK National Vascular Registry. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016 Oct;52(4):438-443. doi: 10.1016/j.ejvs.2016.05.031. Epub 2016 Jun 28.
- Lanza G, Orso M, Alba G, Bevilacqua S, Capoccia L, Cappelli A, Carrafiello G, Cernetti C, Diomedi M, Dorigo W, Faggioli G, Giannace V, Giannandrea D, Giannetta M, Lanza J, Lessiani G, Marone EM, Mazzaccaro D, Migliacci R, Nano G, Pagliariccio G, Petruzzellis M, Plutino A, Pomatto S, Pulli R, Reale N, Santalucia P, Sirignano P, Ticozzelli G, Vacirca A, Visco E. Guideline on carotid surgery for stroke prevention: updates from the Italian Society of Vascular and Endovascular Surgery. A trend towards personalized medicine. J Cardiovasc Surg (Torino). 2022 Aug;63(4):471-491. doi: 10.23736/S0021-9509.22.12368-2.
- Lanza G, Ricci S, Speziale F, Toni D, Sbarigia E, Setacci C, Pratesi C, Somalvico F, Zaninelli A, Gensini GF. SPREAD-STACI study: a protocol for a randomized multicenter clinical trial comparing urgent with delayed endarterectomy in symptomatic carotid artery stenosis. Int J Stroke. 2012 Jan;7(1):81-5. doi: 10.1111/j.1747-4949.2011.00699.x. Epub 2011 Dec 8.
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Todellinen)
Ensisijainen valmistuminen (Arvioitu)
Opintojen valmistuminen (Arvioitu)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
- Aivoverenkiertohäiriöt
- Aivojen sairaudet
- Keskushermoston sairaudet
- Hermoston sairaudet
- Verisuonisairaudet
- Sydän-ja verisuonitaudit
- Iskeeminen aivohalvaus
- Aivohalvaus
- Kirurgiset toimenpiteet, operatiivinen
- Verisuonikirurgiset toimenpiteet
- Sydän- ja verisuonikirurgiset toimenpiteet
- Endarterektomia
- Kaulavaltimon endarterektomia
Muut tutkimustunnusnumerot
- SPREAD STACI TRIAL II
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
IPD-suunnitelman kuvaus
Tunnistamattomat osallistujatason tiedot: Tietoon perustuvat suostumusmallit , CRF-perustason kliiniset ominaisuudet, mukaan lukien NIHSS-pisteet, liitännäissairaudet ja ASA-pisteet.) Kaulavaltimon ahtaumaan liittyvät diagnostiset tulokset. Hoidon yksityiskohdat, mukaan lukien CEA:n ajoitus (kiireellinen vs. viivästynyt) ja mahdolliset perioperatiiviset toimenpiteet.
Tulostiedot, mukaan lukien: Aivohalvauksen ilmaantuvuus (kaikki tyypit), sydäninfarkti ja kuolema 30 ja 90 päivän sisällä. Neurologiset komplikaatiot (esim. samanlainen iskeeminen aivohalvaus). Turvallisuuspäätepisteet, mukaan lukien komplikaatiot, kuten hemorraginen aivohalvaus ja muut haittatapahtumat.
Yksityiskohtainen tutkimusprotokolla, jossa esitetään kelpoisuuskriteerit, interventiot ja päätepisteet. Ensisijaisten ja toissijaisten päätepisteiden arvioimiseen käytetyt tilastolliset analyysisuunnitelmat.
Pääsy myönnetään tutkimuksen valmistumisen ja ensisijaisten tulosten julkaisemisen jälkeen. Pyynnöissä on oltava ehdotus toissijaiseksi analyysiksi, tietojen jakamista koskeva sopimus ja sitoumus säilyttää tietojen luottamuksellisuus.
IPD-jaon aikakehys
IPD-jaon käyttöoikeuskriteerit
IPD-jakamista tukeva tietotyyppi
- STUDY_PROTOCOL
- CSR
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Yhdysvalloissa valmistettu ja sieltä viety tuote
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .