Ei-farmakologisen deliriumin hallinta (Delirium)

1. Yleisyydet delirium, joka tunnetaan myös nimellä akuutti sekava oireyhtymä (ACS), on yksi yleisimmistä komplikaatioista sairaalahoidossa olevilla potilailla, koska sen alidiagnoosoitu, lisääntynyt riippuvuus päivittäisen elämän perustoiminnasta (ADL), sairastuvuus ja kuolleisuus, lähes 23 kuolemaa 100 potilasta kohti diagnosoitu delirium. Se vaikuttaa jopa 40%: iin yli 65 -vuotiaista potilaista.

   Sen esiintyminen on yleisempi tietyissä sairaalaympäristöissä, kuten tehohoitoyksiköissä (ICU), hätäosastoissa tai hengityselinten hoitavissa yksiköissä.

   Useat riskitekijät edistävät deliriumin kehitystä, mukaan lukien ikä (yli 65 -vuotiaat potilaat ovat suurempi riski), sukupuoli (se on yleisempi miehillä), polyfarmacy ja invasiiviset toimenpiteet, kuten virtsarakon katetrointi. Potilailla, joilla on virtsatieinfektioita (UTI) tai rajoituksia, on myös lisääntynyt riski.

   Lisäksi lisävaikutukset, kuten diabetes, aivohalvaus, sydämen vajaatoiminta tai keuhkoahtaumatauti, lisäävät deliriumin tDeveloping -riskiä.

   Deliriumoireiden kesto voi olla tunteja päiviin, 80%: lla tapauksista ja 20% kestäviä viikkoja tai jopa kuukausia (4).

   Sen vaikutuksen minimoimiseksi on tärkeää keskittyä asianmukaiseen ehkäisyyn, varhaiseen havaitsemiseen ja tehokkaaseen hallintaan. Ei-farmakologinen lähestymistapa hoitoon on avain, koska lääkityksen käytön vähentäminen voi auttaa estämään haittavaikutuksia, jotka voivat pahentaa potilaan tilaa.

   Tarjoa riittävä koulutus terveydenhuollon ammattilaisille on välttämätöntä. Deliriumin esiintyvyyden vähentämiseksi sairaalahoidossa olevilla potilailla on kehitetty protokolla sen ehkäisemiseen, havaitsemiseen ja hoitoon ei-farmakologisten interventioiden kautta.

2. Tavoitteiden tavoitteena on vähentää deliriumjaksoja hoitamalla ei-farmakologista terapiaa Igualadan yliopistosairaalan sisäisen lääketieteen yksikössä sairaalahoidossa olevien vanhusten potilaiden ehkäisyssä, diagnosoinnissa ja hoidossa.

   2.1. Erityiset tavoitteena on selvittää, onko deliriumin esiintymisessä eroja ennen interventiota ja sen jälkeen.

   • Arvioida deliriumprotokollan toteuttamisen tehokkuus yhden vuoden ajan sairaalahoidossa olevilla potilailla.
   • Parantaa terveydenhuollon henkilöstön tuntemusta deliriumista ja sen hoidosta.
   • Vähentämään tarpeetonta farmakologiaa potilailla, joilla on deliriumia, edistämällä ei-invasiivisten hoitomuotojen käyttöä.
   • Deliriumin esiintyvyyden vähentämiseksi sairaalassa sisätautien sairaalahoitoyksikössä.
   • Kohdistaa potilaan ja heidän ympäristönsä hyvinvointia deliriumin alkamisen jälkeen.
   • Yli 65 -vuotiaiden aikuisten potilaiden oleskelun vähentämiseksi Igualadan yliopistollisen sairaalan sisätautien yksiköille deliriumin diagnoosin kanssa.
   • Deliriumin varhaisen diagnoosin takaamiseksi yli 65 -vuotiailla sairaalahoidossa olevilla potilailla riskikriteereillä CAM -asteikolla.

3. Sovelluksen laajuus Protokollan soveltaminen on suunnattu Igualadan yliopistosairaalaan sisätautien yksiköissä, ja mahdollisuus ekstrapoloida muihin yksiköihin tai terveyskeskuksiin.

   Protokolla on suunnattu sairaanhoitajille ja sairaanhoitajien avustajille edellä mainituissa yksiköissä, ja se voi saada apua muilta ammattilaisilta, kuten kuntoutus, siivous tai lääketieteellinen henkilökunta yhteistyössä toiminnan kehittämisessä.

4. Väestö ja otos Väestöön sisältyy lääketieteellisille yksiköille 1 ja 2 potilaiden kokonaismäärä sekä näiden yksiköiden hoitotyöntekijät.

   Potilasnäyte koostuu niistä, joilla on ainakin yksi riskitekijä deliriumin, kuten ikä (yli 65 -vuotiaiden), sukupuolen (mies) tai polyfarmacy.

   Kokonaisnäytteen koko on 65 potilasta, jotka on laskettu käyttämällä QuestionPro-verkkosivustoa, joka perustuu 77 diagnosoidun delirium-tapauksen populaatioon tutkimusyksiköissä 6 kuukauden ajanjaksolla vuonna 2024 (HUI-tutkimusryhmän toimittamat tiedot). Tämän työkalun virhemarginaali on 5% ja luotettavuus 95%.

   Hoitotyön ammattilaisten osalta kokonaisväestö on 36 sairaanhoitajaa eri yksiköistä, ja tämä on otos ammattilaisista, jotka on osoitettu tutkimuksen tähän vaiheeseen.

   4.1. Sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit Sisällyttämiskriteerit: ikä yli 65 vuotta. Poissulkemiskriteerit: alle 65 -vuotiaat, ennakoitavissa oleva kuolema pääsylle ei aiheuta deliriumia.

5. Tiedonkeruu- ja analysointitietojen keruu suoritetaan keskuksen SAVAC -ohjelmaan liittyvien hoitotyön tehtävien suorittamisen kautta. Erityisesti deliriumin arvioimiseksi lisätään erityinen osa, joka täytetään pääsyn jälkeen ja sitten 24 tunnin välein, kunnes potilas puretaan. Nämä tehtävät suoritetaan Savacissa keskuksen tutkimusvalvojan tuella.

Näihin lomakkeisiin syötetyt tiedot siirretään automaattisesti ohjelman luomaan Excel -asiakirjaan. Keskuksen IT -tiimi lataa tämän asiakirjan 3 kuukauden ja 6 kuukauden kuluttua protokollan toteuttamisesta, lisäanalyysejä varten. Joka kerta kun asiakirja ladataan, tiedot selvitetään, koska niitä päivitetään jatkuvasti.

Excel -asiakirja näyttää tulokset kustakin asteikosta, luokiteltu seuraaviin kohteisiin indikaattorien lisäarviointia varten:

• Potilaiden lukumäärä, joilla on deliriumiriski (mukaan lukien myöhemmin diagnosoitu ja ne, jotka eivät ole): Tämä on potilaiden lukumäärä, joilla on riskikriteerit, ilman CAM -asteikon toteuttamista.
• Potilaiden lukumäärä, joilla on diagnosoitu delirium: Tämä on riskikriteerien potilaiden lukumäärä ja positiivinen CAM -asteikko.
• Potilaiden lukumäärä, joiden pistemäärä on alle 16, DRS-R-98-asteikolla: Tämä on Deliriumin diagnosoitujen potilaiden lukumäärä, mutta tämän klinikan vakavuuden remissiolla, arvioitu DRS-R-98.
• Deliriumin diagnosoitujen päivien lukumäärä: Kuinka monta deliriumia on sairaalahoidossa olevien päivien kokonaismäärästä.
• Päivien kokonaismäärä sairaalahoitoon: Päivien kokonaismäärä sairaalaan.
• Deliriumista hoitoa saavien potilaiden lukumäärä: Deliriumin ei-farmakologista ja farmakologista hoitoa saavien potilaiden kokonaismäärä.
• Hoitopotilaiden lukumäärä: Deliriumin ei-farmakologista hoitoa saavien potilaiden lukumäärä, kuinka monta lääkkeitä tarvitsee.
• Potilaiden lukumäärä, jotka kuolivat diagnoosilla deliriumista: Deliriumin diagnosoitujen potilaiden kokonaismäärästä, kuinka monta kuolee.

Alla on indikaattorit, joita käytetään tietojen analysointiin:

Indikaattori 1 -indikaattori: Deliriumvyöhykkeen kehittymisen riski: Sisäisen lääketieteen yksikön laatukriteerit Jokaiselle potilaalle, jotka aiheuttavat deliriumia vastaavia oireita, on määritettävä tämä diagnoosi.

Määritelmät: CAM -asteikko on vertailuasteikko deliriumin diagnoosin tekemiseksi potilailla arvioimalla myönteisiä vastauksia 3 tai 4: ssä sen kohteista.

Perusteet: Diagnoosi tehdään CAM -asteikolla, arvioidaan, kun diagnoosista epäillään, mikä toimii elementtinä taudin diagnoosissa. Se tallennetaan keskuksen tietokoneohjelmalla.

Kohdeväestö: Yli 65 -vuotiaiden sairaalahoidon potilaat, joilla on vähintään 3 riskitekijöitä deliriumin kehittymiselle.

Kaava: Deliriumia sairastavien potilaiden lukumäärä: Nimittäjä: Arvioitujen riskipotilaiden kokonaismäärä Indikaattorityyppi: Tulostietolähde: Rekisteröity SAVAC -ohjelmaan. Vastuullinen: Hoitotyö

Määräaikaisuus:

• Oireiden ulkonäöstä
• 24 tunnin välein SAVAC -tietokoneohjelmassa, erikseen jokaiselle potilaalle, joka sitä vaatii.
• Neljännesvuosittain

Indikaattori 2 -indikaattori: Deliriumin diagnosoitujen potilaiden määrä, jotka parantavat heidän kliinistä vakavuusvyöhykettä: Sisäisen lääketieteen yksikön laatukriteerit: Kaikki potilaat, joilla on diagnosoitu delirium, on hoidettava ja heidän oireensa vähentynyt arvioitaessa oireiden vakavuutta.

Määritelmät: DRS-R-98-asteikko arvioi kliinisen deliriumin vakavuuden arvioimalla 7 kohdetta, joiden arvo on 0-4. Korkeampi pisteet osoittavat enemmän vakavuutta, jopa 48 pistettä.

Perustelu: DRS-R-98: n kautta arvioidaan kliinisen tilan vakavuus ja paraneeko se ei-farmakologisen hoidon soveltamisella. Tallennettu keskuksen tietokoneohjelmaan 24 tunnin välein.

Mahdollisia pistemääriä, jotka ovat yhtä suuret kuin 16, pidetään suotuisana pistemääräksi, ja siksi klinikan vakavuus. Päinvastoin, pisteet, jotka ovat yhtä suurempia kuin 17 pistettä, enintään 48, osoittavat vakavan vakavuuden.

Kohdepopulaatio: Sairaalahoidossa olevat yli 65 -vuotiaat potilaat, joilla on diagnosoitu delirium.

Kaava: Numeroija: Potilaiden lukumäärä, joiden pistemäärä on alle 16 DRS-R-98-asteikolla * 100 / nimittäjä: Potilaiden lukumäärä, joilla on diagnosoitu Delirium-tyyppinen indikaattori: Prosessitietolähde: Rekisteröity SAVAC-ohjelmaan. Vastuullinen: Hoitotyö

Määräaikaisuus:

• 24 tunnin välein SAVAC -tietokoneohjelmassa, erikseen jokaiselle potilaalle, joka sitä vaatii.
• Neljännesvuosittain

Indikaattori 3 -indikaattori: sairaalahoidon keskimääräinen kesto potilailla, joilla on diagnosoitu delirium.

Vyöhyke: Sisätautien yksikön laatu: Kaikkien potilaiden, joilla on diagnosoitu delirium ja hoidettu, on kyettävä vähentämään sairaalahoitoa.

Määritelmät: Deliriumin diagnosoiduilla potilailla on yleensä pidempi sairaalahoidot tästä diagnoosista johtuen, jos niitä ei hoideta.

Perustelu: Se arvioidaan potilaan kliinisessä historiassa kirjattujen sairaalassa käytettyjen päivien lukumäärän perusteella.

Kohdepopulaatio: Sairaalahoidossa olevat yli 65 -vuotiaat potilaat, joilla on diagnosoitu delirium.

Kaava: Numeroija: Päivien lukumäärä Deliriumin diagnoosilla* 10 / Nimittäjä: Sairaalahoidossa olevien päivien kokonaismäärä Indikaattorin tyyppi: Tulostietolähde. Kliininen historia Vastuullinen: Hoitotyön valvontajakso: neljännesvuosittain

Indikaattori 4 Indikaattori: Kuolleisuuspotilailla, joilla on diagnosoitu deliriumvyöhyke: Sisäisen lääketieteen yksikön laatukriteerit: Protokollan soveltamisen tulisi vähentää deliriumia sairastavien potilaiden määrää.

Määritelmät: Kuolleisuuden esiintyvyys on keskuksen kuolemien lukumäärä. Sitä voidaan arvioida neljännesvuosittain, puolivuosittain tai vuosittain.

Perustelu: Arviointi tarkistamalla deliriumia sairastavien potilaiden kliininen historia, joka on hyväksytty yksiköille, joissa protokolla toteutetaan.

Kohdepopulaatio: Sairaalahoidossa olevat yli 65 -vuotiaat potilaat, joilla on diagnosoitu deliriumkaava: Numeroija: Nº Deliriumkuolemat* 100 / nimittäjä: Yhteensä nro. Potilaista, joilla on diagnosoitu deliriumtyyppi Indikaattori: Tulostietolähde: Kliininen historia Vastuullinen: Hoitotyön valvontajakso: neljännesvuosittain

5. Toiminnot, joihin protokolla sisältää

5.1. Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisyä sovelletaan kaikille potilaille, jotka on päästy yksiköihin, joissa protokollaa sovelletaan, ja siinä on vähintään yksi riskitekijä deliriumin kehittymiselle. Riskitekijöinä niitä harkitaan (2):

• Edistynyt ikä (yli 65 -vuotias).
• Seksi: yleisempi miehillä.
• Aistivaje.
• Kuivuminen ja aliravitsemus.
• Kognitiivinen heikkeneminen.
• SAATIIKKAA: verenpainetauti, alkoholin väärinkäyttö, krooninen kipu, terminaalisairaus jne.
• Funktionaaliset häiriöt.

Muut saostuvat tekijät:

• Hypoksia.
• Immobilisaatio.
• Invasiivisten prosessien suorittaminen.
• Huumeiden väärinkäyttö.
• Ympäristö- ja psykososiaalinen hallinta.
• Murtumat tai trauma.
• Sydänleikkaus.
• Toistuvat kliiniset prosessit: UTI.

Todistustasolla (lukumäärä) ja todisteiden asteilla (kirje) luokitellut toiminnot ovat:

1. Kognitiivinen stimulaatio

   • (1, a) Kannusta potilasta sanomaan nimensä, viikonpäivänä ja missä he ovat päivittäisen hygienian, aterioiden tai lääkityksen aikana hoitotyöntekijöiden avulla.
   • (1, a) Kysy potilaalle, tietävätkö he syyn heidän pääsyyn sairaalaan ja selittävät sen heille, jos he eivät ymmärrä selvästi, mutta tekevät niin tekemättä heitä tuntemaan olonsa huolestuneiksi tai hermostuneiksi.
   • (1, a) Pyydä potilasta jakamaan tosiasiat elämästään, esimerkiksi siitä, onko heillä lapsia, sisaruksia, mitä he nauttivat tekemästä jne. Aterian aikana, kun he ovat mukavia. Tämän voi tehdä apulaitteiden henkilöstö.

2. Varhainen mobilisaatio

   • (1, a) Postioraalimuutokset hoitotyön ja apulaitteiden hoitotyöntekijöiden avulla.
   • (1, a) Kannusta potilasta liikkumaan mahdollisimman pian ottaen huomioon heidän kykynsä.
   • (1, a) Kannusta fysioterapiaa.

3. Optimaalinen nesteytys ja ravitsemus

   • (1, a) Varmista asianmukainen veden saanti potilaan taukojen aikana kuivumisen estämiseksi ja rohkaise juomavettä koko päivän ajan.
   • (1, a) Tarkkaile potilaan kuluttaman ruoan määrää saattamalla hoitohenkilöstö tarkistamaan ruokalajit kerääessään niitä ja tarjoavat ruokaa potilaille, jotka eivät pysty tekemään niin itse.

4. Unen herätyssyklin ylläpito

   • (1, a) Valaise huone avaamalla ikkunat päivän aikana, klo 8–18 talvella ja klo 8–19 keväällä ja kesällä vuorokausipäivän rytmin tukemiseksi. Tämän tehtävän tulisi suorittaa apu- ja hoitotyöntekijät suorittaessaan ensimmäisiä elintärkeitä merkkejä ja hygieniarutiineja.
   • (1, a) Sulje ikkunat ja himmennä valoja yöllä klo 18.00 talvella ja klo 19 keväällä/kesällä.
   • (1, a) Säilytä hiljaisuus potilaan lepojen aikana, etenkin keskiyön jälkeen.
   • (1, a) Minimoi invasiiviset tekniikat ja pääsy potilaan huoneeseen yöllä.
   • Minimoi sairaanhoitajien potilaiden huoneessa olevien käyntien lukumäärä lääkityksen antamiseksi ja yrittää antaa sitä suunnitelluna aikoina.

5. Alueellisen ja ajallisen suuntautumisen edistäminen

   • (1, a) Käytä seinäpaneeleja potilaiden sänkyjen edessä, yksi huonetta kohti. Varmista, että sekä hoitotyöntekijät että avustajat päivitetään säännöllisesti ja ajoissa.
   • (1, a) Käytä ajantasaisia ​​kalentereita, joissa on suuret, helposti luettavat numerot, jotka osoittavat nykyisen päivämäärän, sijoitettuna seinän tai television alle huoneisiin.
   • (1, a) Pidä huoneen ovet auki.
   • (1, A) Tarjoa radio tai televisio potilaalle pysyäksesi päivittäin päivittäisistä uutisista, joita he voivat käyttää päivään iltaan, minkä jälkeen se on kytketty pois päältä lepoaikaa varten. Jos radiota käytetään, potilaan perheen tulisi tarjota sen

5.2. Diagnoosi Diagnostiikkavaiheen on tarkoitus suorittaa sairaanhoitajat, kun potilas käynnistää jonkinlaisen oireen, joka voi laukaista deliriumin.

Sairaanhoitajat eivät voi määrittää minkäänlaista diagnoosia potilaalle, mutta heillä on hävittämisvälineissämme, jotka helpottavat tätä havaitsemista ja voivat yhdessä lääketieteellisen henkilöstön kanssa selvittää, onko potilaalla diagnoosi deliriumista.

Diagnoosin tekemiseksi käytetään sekaannusarviointimenetelmää (CAM) ja deliriumin luokitusasteikko-98 (DRS-R-98) oireiden oireiden ja vakavuuden arviointiin.

Seuraava on yhteenveto siitä, mikä on ominainen jokaiselle asteikolla:

• Sekaantuvan arviointimenetelmä (CAM): Tälle on ominaista viisi kohdetta, jotka määrittelevät arvioinnin oireiden, tarkkailemattomuuden, epäjärjestyneiden ajattelun ja muuttuneen tietoisuuden tason alkaessa. Deliriumin diagnoosin vahvistamiseksi potilaalla on oltava positiivinen vaste domeeneissa 1 ja 2, samoin kuin positiivinen vaste alueilla 3 tai 4 tai molemmissa.
• Deliriumin luokitusasteikko - versio -98: Tämä perustuu deliriumin vakavuuden kvantifiointiin arvioimalla seuraavat alueet: kognitiivinen, korkeamman asteen ajattelu, vuorokausipäiväinen sykli, lisävarusteiden oireet ja kliiniset ominaisuudet. Näillä verkkotunnuksilla on erilaisia ​​kohteita, jotka ovat mukana kaikissa niistä arviointia varten. Jokaisen tuotteen pistemäärä voi vaihdella 0 - 3, kokonaispistemäärä 48. Suurempi pistemäärä osoittaa deliriumin suuremman vakavuuden, kun taas pistemäärä 0 osoittaa, että potilas ei kärsi deliriumista.

Ne valmistuvat Savac -ohjelmassa jokaiselle sairaanhoitajalle lastentarhatehtävissä, joissa nämä asteikot sisällytetään potilaan rekisteröintilomakkeeseen.

Kun saatujen tuloksista on valmis ja riippuen, päätetään, onko potilas ehdokas deliriumin diagnosointiin, ilmoitetaan vastaavalle lääkärille, ja siksi erityiset oireiden hoitoon liittyvät toimet toteutetaan potilaan hoidossa .

5.3. Hoidon interventiovaikutus oireisiin suoritetaan, kun potilaalla on diagnosoitu delirium. Suoritettavat toiminnot ovat samanlaisia ​​kuin ehkäisyvaiheessa kehitetyt, mutta keskittyvät enemmän potilaan kognitiivisen tilan parantamiseen.

Hoitohenkilökunta ja apulaiteteknikot tekevät heidät jälleen kerran jättämättä syrjään muita ammattilaisia, kuten kuntoutus, fysioterapia tai lääkärit, jotka voivat tehdä yhteistyötä kehityksessään.

Todistustasolla (lukumäärä) ja todisteiden asteilla (kirje) luokitellut toiminnot ovat:

1. Kognitiivinen stimulaatio

   • (1, a) Antaa sukulaisten käydä potilaalla pitää sosiaalinen ympyränsä lähellä tiettyinä aikoina.

   COVID-19: n tapauksessa päivittäiset videopuhelut asetettuun aikaan. Keskustele hoitotyön ja perheen kanssa vierailun tai videopuheluiden järjestämiseksi, mieluiten ennen nukkumaanmenoa, kuten silloin, kun potilas on valppain, etenkin illallisen jälkeen, varmistaaksesi, että potilas saa hyvän yön lepoa.

   • (1, a) Pyydä potilasta kertomaan meille koko nimensä, viikonpäivänä ja missä he ovat.

   Tämä tulisi tehdä hygieniarutiinien aikana tai kun ruokaa tarjoillaan, sekä sairaanhoitajat että hoitotyön avustajat.

   • (1, a) Unen herätyssyklin hallinta. Pidä hiljainen yön aikana tukemaan potilaan lepoa.
   • (1, a) Vältä pääsyä huoneeseen yön aikana niin paljon kuin mahdollista.
   • (1, a) Avaa ikkunaluukut ja anna päivänvalon huoneeseen päivän aikana, klo 8–18 myöhään iltapäivällä ja talvella ja klo 8–19 kevään ja kesän aikana.

2. Fyysiset harjoitukset

   • (1, a) Anna potilaan kävellä huoneen ympäri ennen kutakin hoitoa nälän tai väsymyksen estämiseksi.

   Kannusta fysioterapiaa.

   • (1, a) Paranna liikuntarutiineja. Fyysiset harjoitukset sängyssä tai sängyn ääressä, jos seisomista ei ole siedetty, kuten sängyn vetäminen, käsivarsien liikuttaminen jne.

   Kannusta fysioterapiaa.

3. Orientaation hallinta

   • (1, a) Muistuta jatkuvasti potilasta missä he ovat ja miksi.
   • Keskustele potilaan kanssa siitä, missä he ovat ja miksi he ovat sairaalassa läheisyyden ja luottamuksen hetkinä, kuten hygieniatoimenpiteiden tai pukeutumisaikojen aikana, etenkin hoitotyön avustajien toimesta.

Hyödynnä hetkiä, jolloin vammoja hoidetaan tai lääkitystä annetaan, etenkin sairaanhoitajat.

• (1, a) Esittele itsesi aina tullessasi huoneeseen ja tunnista itsesi asiaankuuluvaksi terveydenhuollon henkilökunnaksi (sairaanhoitaja, hoitotyön avustaja jne.).

• (1, a) Kerro potilaalle aika ja päivä aina kun mahdollista tullessaan huoneeseen.

  d. Musiikkiterapia

• (1, a) Soita musiikkia, josta potilas nauttii. Kysy heidän musiikillisista mieltymyksistään ja puhua perheen kanssa, jotta he voivat kuunnella radioasemaa

5.4. Oireiden arviointi Oireiden arviointi suorittaa hoitotyöntekijä 48 tunnin välein deliriumin diagnoosin jälkeen, kunnes potilas puretaan yksiköstä.

Tämä on protokollan soveltamisen viimeinen vaihe, jossa arvioidaan oireiden vaihtelua ja suoritetun toiminnan tehokkuutta.

Tämä vaihe saadaan päätökseen uuden DRS-R-98-asteikon valmistumisen myötä ohjelmassa heti, kun sairaalahoidon tehtävät on saatu päätökseen.

Sairaalan valvoja suorittaa tietojen tulokset, samoin kuin indikaattorit ja myöhempi arviointi protokollan vaikutuksista.