Gestione del delirio non farmacologico (Delirium)

1. Generalità Il delirio, noto anche come sindrome confusionale acuta (ACS), è una delle complicanze più comuni nei pazienti ricoverati in ospedale perché la sua minorenne, aumentata dipendenza dalle attività di base della vita quotidiana (ADL), morbilità e mortalità, con quasi 23 decessi per 100 pazienti diagnosticato con delirio. Colpisce fino al 40% dei pazienti di età superiore ai 65 anni.

   La sua presenza è più frequente in contesti ospedalieri specifici, come unità di terapia intensiva (ICU), dipartimenti di emergenza o unità che trattano le condizioni respiratorie.

   Numerosi fattori di rischio contribuiscono allo sviluppo del delirio, tra cui l'età (i pazienti con oltre 65 sono a rischio più elevato), sesso (è più comune negli uomini), polifarmacia e procedure invasive come il cateterismo della vescica. Anche i pazienti con infezioni del tratto urinario (UTI) o stenosi devono affrontare un rischio aumentato.

   Inoltre, comorbidità come il diabete, l'ictus, l'insufficienza cardiaca o la BPCO aumentano il rischio di delirio per lo sviluppo di TDE.

   La durata dei sintomi del delirio può essere ore o giorni, nell'80% dei casi e del 20% di settimane durature o addirittura mesi (4).

   Per ridurre al minimo il suo impatto, è fondamentale concentrarsi sulla corretta prevenzione, rilevazione precoce e gestione efficace. Un approccio non farmacologico al trattamento è la chiave, poiché la riduzione dell'uso di farmaci può aiutare a prevenire effetti avversi che possono peggiorare le condizioni del paziente.

   È essenziale fornire una formazione e un'istruzione adeguate per gli operatori sanitari. Per ridurre l'incidenza del delirio nei pazienti ospedalizzati, è stato sviluppato un protocollo per la sua prevenzione, rilevamento e trattamento attraverso interventi non farmacologici.

2. Obiettivi Generale Obiettivo di ridurre gli episodi di delirio attraverso la gestione della terapia non farmacologica nell'unità di medicina interna dei professionisti dell'ospedale universitario di Igualada nella prevenzione, diagnosi e trattamento dei pazienti anziani ricoverati.

   2.1. Obiettivi specifici per determinare se ci sono differenze nell'incidenza del delirio prima e dopo l'intervento.

   • Valutare l'efficacia, per un anno, dell'attuazione di un protocollo delirio nei pazienti ospedalizzati.
   • Migliorare la conoscenza del personale sanitario sul delirio e sul suo trattamento.
   • Per ridurre la farmacologia inutile nei pazienti con delirio promuovendo l'uso di terapie non invasive.
   • Per ridurre l'incidenza del delirio in ospedale nell'unità di ricovero in medicina interna.
   • Imporre il benessere del paziente e il loro ambiente dopo l'inizio del delirio.
   • Per ridurre la durata della permanenza dei pazienti adulti di età superiore ai 65 anni ammessi alle unità di medicina interna dell'ospedale universitario di Igualada con una diagnosi di delirio.
   • Per garantire una diagnosi precoce di delirio in pazienti ospedalizzati di età superiore ai 65 anni, con criteri di rischio, utilizzando la scala CAM.

3. Ambito di applicazione L'applicazione del protocollo è rivolta all'ospedale universitario di Igualada, presso le unità di medicina interna, con la possibilità di estrapolare ad altre unità o centri sanitari.

   Il protocollo è rivolto agli assistenti infermieri e infermieri nelle unità sopra menzionate e può ricevere aiuto da altri professionisti come la riabilitazione, la pulizia o il personale medico nella collaborazione nello sviluppo delle attività.

4. Popolazione e campione La popolazione includerà il numero totale di pazienti ammessi alle unità mediche 1 e 2, nonché il personale infermieristico di queste unità.

   Il campione del paziente sarà costituito da coloro che hanno almeno un fattore di rischio per lo sviluppo del delirio, come l'età (oltre 65 anni), il genere (maschio) o la polifarmacia.

   La dimensione totale del campione sarà 65 pazienti, calcolati utilizzando il sito Web Domanda, basato su una popolazione di 77 casi di delirio diagnosticati nelle unità di studio per un periodo di 6 mesi nel 2024 (informazioni fornite dal team di ricerca HUI). Questo strumento ha un margine di errore del 5% e un livello di confidenza del 95%.

   Per quanto riguarda i professionisti infermieristici, la popolazione totale è di 36 infermieri dalle diverse unità e questo sarà il campione di professionisti assegnati a questa fase dello studio.

   4.1. Criteri di inclusione/Criteri di inclusione Criteri di inclusione: età oltre 65 anni. Criteri di esclusione: età inferiore a 65 anni, morte prevedibile all'ammissione non causata dal delirio.

5. La raccolta dei dati e la raccolta dei dati verranno eseguite attraverso il completamento delle attività infermieristiche relative al programma Savac del centro. Verrà aggiunta una sezione dedicata specificamente per valutare il delirio, che verrà compilato al momento dell'ammissione e quindi ogni 24 ore fino a quando il paziente non viene scaricato. Questi compiti saranno svolti nel Savac, con il supporto del supervisore della ricerca del centro.

I dati inseriti in questi moduli verranno automaticamente trasferiti in un documento Excel generato dal programma. Questo documento verrà scaricato dal team IT del centro a 3 mesi e 6 mesi dopo l'implementazione del protocollo, per ulteriori analisi. Ogni volta che il documento viene scaricato, i dati verranno cancellati, in quanto verranno continuamente aggiornati.

Il documento Excel visualizzerà i risultati di ciascuna scala, classificati nei seguenti elementi per un'ulteriore valutazione degli indicatori:

• Numero di pazienti a rischio di delirio (compresi quelli che vengono successivamente diagnosticati e quelli che non lo sono): questo è il numero di pazienti che hanno criteri di rischio, senza la realizzazione della scala CAM.
• Numero di pazienti con diagnosi di delirio: questo è il numero di pazienti con criteri di rischio e una scala CAM positiva.
• Numero di pazienti con un punteggio inferiore a 16 sulla scala DRS-R-98: questo è il numero di pazienti con diagnosi di delirio ma con remissione della gravità di questa clinica, valutata da DRS-R-98.
• Numero di giorni con diagnosi di delirio: del numero totale di giorni in ospedale, quanti con delirio.
• Numero totale di giorni in ospedale: numero totale di giorni in ospedale.
• Numero di pazienti in trattamento per il delirio: numero totale di pazienti che hanno ricevuto un trattamento non farmacologico e farmacologico per il delirio.
• Numero di pazienti con uso di droghe per il trattamento: dei pazienti che ricevono un trattamento non farmacologico per il delirio, quanti hanno bisogno di farmaci.
• Numero di pazienti che sono morti con una diagnosi di delirio: del numero totale di pazienti con diagnosi di delirio, quanti muoiono.

Di seguito sono riportati gli indicatori che verranno utilizzati per l'analisi dei dati:

Indicatore 1 Indicatore: tasso dei pazienti a rischio di sviluppare la zona del delirio: criteri di qualità dell'unità di medicina interna Qualsiasi paziente che presenta sintomatologia equivalente al delirio deve essere assegnata questa diagnosi.

Definizioni: la scala CAM è la scala di riferimento per fare la diagnosi di delirio nei pazienti, valutando le risposte affermative in 3 o 4 dei suoi articoli.

Giustificazioni: la diagnosi viene effettuata usando la scala CAM, valutata una volta che vi è un sospetto della diagnosi, che funge da elemento nella diagnosi della malattia. Viene registrato utilizzando il programma per computer del centro.

Popolazione target: pazienti ospedalizzati di età superiore ai 65 anni con 3 o più fattori di rischio per lo sviluppo del delirio.

Formula: numeratore: n. Di pazienti con delirio* 100 / denominatore: numero totale di pazienti a rischio valutato Tipo di indicatore: dati di risultato Fonte: registrato nel programma SAVAC. Responsabile: infermieristica

Periodicità:

• All'aspetto dei sintomi
• Ogni 24 ore nel programma per computer Savac, individualmente per ogni paziente che lo richiede.
• Trimestrale

Indicatore 2 Indicatore: tasso di pazienti con diagnosi di delirio che migliorano la loro zona di gravità clinica: medicina interna Criteri di qualità dell'unità: tutti i pazienti con diagnosi di delirio devono essere trattati e la loro sintomatologia ridotta, valutando la gravità dei sintomi.

Definizioni: la scala DRS-R-98 valuta la gravità del delirio clinico con la valutazione di 7 elementi, classificata da 0 a 4. Un punteggio più alto indica una maggiore gravità, fino a 48 punti.

Giustificazione: attraverso il DRS-R-98, viene valutata la gravità della condizione clinica e se migliora con l'applicazione della terapia non farmacologica. Registrato nel programma per computer del centro, ogni 24 ore.

Qualsiasi punteggio pari o inferiore a 16 sarà considerato un punteggio favorevole e, pertanto, una gravità della clinica. Al contrario, i punteggi pari o superiori a 17 punti, fino a un massimo di 48, indicheranno una grave gravità.

Popolazione target: pazienti ospedalizzati di età superiore ai 65 anni con diagnosi di delirio.

Formula: numeratore: n. Di pazienti con un punteggio inferiore a 16 sulla scala DRS-R-98 * 100 / Denominatore: n. Di pazienti con diagnosi di Delirium Tipo di indicatore: dati di processo Fonte: registrato sul programma Savac. Responsabile: infermieristica

Periodicità:

• Ogni 24 ore nel programma per computer Savac, individualmente per ogni paziente che lo richiede.
• Trimestrale

Indicatore 3 Indicatore: durata media delle detenute ospedaliere nei pazienti con diagnosi di delirio.

Zona: Medicina interna Qualità unità: tutti i pazienti con diagnosi di delirio e trattati devono essere in grado di ridurre la degenza ospedaliera.

Definizioni: i pazienti con diagnosi di delirio tendono ad avere soggiorni ospedalieri più lunghi a causa di questa diagnosi se non sono trattati.

Giustificazione: è valutato sulla base del numero di giorni trascorsi in ospedale, registrati nella storia clinica del paziente.

Popolazione target: pazienti ospedalizzati di età superiore ai 65 anni con diagnosi di delirio.

Formula: numeratore: n. Di giorni con una diagnosi di delirio* 10 / denominatore: numero totale di giorni ospedalizzati Tipo di indicatore: origine dati del risultato. Storia clinica Responsabile: Periodicità della supervisione infermieristica: trimestrale

Indicatore 4 Indicatore: tasso di mortalità nei pazienti con diagnosi di zona di delirio: medicina interna Criteri di qualità dell'unità: l'applicazione del protocollo dovrebbe ridurre il numero di decessi dei pazienti con delirio.

Definizioni: l'incidenza della mortalità è il numero di decessi al centro. Può essere valutato su base trimestrale, semestrale o annuale.

Giustificazione: valutazione attraverso la revisione della storia clinica dei pazienti con delirio ammesso alle unità in cui è implementato il protocollo.

Popolazione target: pazienti ricoverati in ospedale di età superiore ai 65 anni con diagnosi di formula delirium: numeratore: Nº pazienti con decessi per delirio* 100 / denominatore: totale no. dei pazienti diagnosticati un tipo di indicatore di delirio: dati di risultato Fonte: Annuncia clinica Responsabile: Periodicità della supervisione infermieristica: trimestrale

5. Attività che il protocollo include

5.1. Prevenzione

La prevenzione verrà applicata a tutti i pazienti che sono ammessi alle unità in cui il protocollo viene applicato e presenta almeno 1 fattore di rischio per lo sviluppo del delirio. Come fattori di rischio, saranno considerati (2):

• Età avanzata (oltre 65 anni).
• Sesso: più comune negli uomini.
• Deficit sensoriali.
• Disidratazione e malnutrizione.
• Compromissione cognitiva.
• Comorbidità: ipertensione, abuso di alcol, dolore cronico, malattia terminale, ecc.
• Disturbi funzionali.

Altri fattori precipitanti:

• Ipossia.
• Immobilizzazione.
• Condurre processi invasivi.
• Abuso di droghe.
• Gestione ambientale e psicosociale.
• Fratture o traumi.
• CARDIAZIONE CHIRURGIA.
• Processi clinici ricorrenti: UTI.

Le attività classificate con il livello di evidenza (numero) e il gradile delle prove (lettera) sono:

1. Stimolazione cognitiva

   • (1, a) Incoraggiare il paziente a dire il loro nome, il giorno della settimana e dove si trovano durante l'igiene quotidiana, i pasti o i farmaci, con l'aiuto del personale infermieristico.
   • (1, a) Chiedi al paziente se conoscono il motivo della loro ammissione in ospedale e spiegano loro se non capiscono chiaramente, ma lo fanno senza farli sentire preoccupati o nervosi.
   • (1, a) Chiedi al paziente di condividere fatti sulla loro vita, ad esempio se hanno figli, fratelli, cosa si divertono a fare, ecc., Durante i pasti quando sono a proprio agio. Questo può essere fatto dal personale infermieristico ausiliario.

2. Mobilitazione precoce

   • (1, a) Cambiamenti posturali da parte del personale infermieristico e infermieristico ausiliario.
   • (1, a) Incoraggiare il paziente a muoversi il prima possibile, considerando sempre le loro capacità.
   • (1, a) Incoraggiare la fisioterapia.

3. Idratazione e nutrizione ottimale

   • (1, a) Garantire un'adeguata assunzione di acqua durante le pause del paziente per prevenire la disidratazione e incoraggiare l'acqua potabile durante il giorno.
   • (1, a) Monitorare la quantità di cibo che il paziente consuma dando il controllo del personale infermieristico quando li raccolgono e forniscono cibo a quei pazienti che non sono in grado di farlo da soli.

4. Manutenzione del ciclo del sonno.

   • (1, a) Illumina la stanza aprendo le finestre durante il giorno, tra le 8:00 e le 18:00 in inverno e tra le 8:00 e le 19:00 in primavera e in estate, per sostenere il ritmo circadiano. Questo compito dovrebbe essere svolto dal personale ausiliario e infermieristico quando si esegue i primi segni vitali e routine di igiene.
   • (1, a) Chiudi le finestre e attenua le luci di notte, dalle 18:00 in inverno e alle 19:00 in primavera/estate.
   • (1, a) Mantieni il silenzio durante il riposo del paziente, specialmente dopo mezzanotte.
   • (1, a) Ridurre al minimo le tecniche invasive e l'ingresso nella stanza del paziente di notte.
   • Ridurre al minimo il numero di visite nella stanza del paziente da parte degli infermieri per amministrare i farmaci e provare a somminicarlo nei tempi programmati.

5. Promozione dell'orientamento spaziale e temporale

   • (1, a) Usa i pannelli a parete davanti ai letti dei pazienti, uno per camera. Assicurarsi che vengano regolarmente aggiornati e puntuali, sia dal personale infermieristico che dagli assistenti.
   • (1, a) Usa calendari aggiornati con numeri grandi e facili da leggere che mostrano la data corrente, posizionata sotto il muro o la TV nelle stanze.
   • (1, a) Tieni aperte le porte della stanza.
   • (1, a) Offri una radio o un televisore al paziente per rimanere aggiornato con le notizie quotidiane, che possono usare durante il giorno fino alla notte, dopo di che dovrebbe essere spento per il tempo di riposo. Se viene utilizzata una radio, dovrebbe essere fornita dalla famiglia del paziente

5.2. Diagnosi La fase diagnostica deve essere eseguita dagli infermieri, quando un paziente inizia una sorta di sintomatologia che può innescare il delirio.

Gli infermieri non possono assegnare alcun tipo di diagnosi a un paziente, ma hanno a nostra disposizione strumenti che facilitano questo rilevamento e, insieme al personale medico, possono determinare se il paziente ha una diagnosi di delirio.

Per effettuare la diagnosi, il metodo di valutazione confusionale (CAM) e la scala di valutazione del delirio-Revision-98 (DRS-R-98) saranno utilizzati per valutare la sintomatologia e la gravità dei sintomi.

Quello che segue è un riepilogo di ciò che caratterizza ogni scala:

• Metodo di valutazione confusionale (CAM): questo è caratterizzato da 5 elementi che definiscono la valutazione all'inizio della sintomatologia, disattenzione, pensiero disorganizzato e livello di coscienza alterato. Per confermare la diagnosi di delirio, il paziente deve avere una risposta positiva nei domini 1 e 2, nonché una risposta positiva nei domini 3 o 4 o entrambi.
• Scala di valutazione del delirio - Revisione -98: si basa sulla quantificazione della gravità del delirio valutando i seguenti settori: cognitivo, pensiero di ordine superiore, ciclo circadiano, sintomi accessori e caratteristiche cliniche. Questi domini hanno articoli diversi inclusi in ciascuno di essi per la loro valutazione. Il punteggio per ciascun articolo può variare da 0 a 3, con un punteggio totale di 48. Un punteggio più alto indica una maggiore gravità del delirio, mentre un punteggio di 0 indica che il paziente non soffre di delirio.

Questi saranno completati nel programma Savac per ogni infermiera nelle attività della scuola materna, in cui queste scale saranno incluse nel modulo di registrazione del paziente.

Una volta completato e, a seconda dei risultati ottenuti, verrà deciso se il paziente è candidato per una diagnosi di delirio, il rispettivo medico verrà avvisato e, quindi, attività specifiche per il trattamento della sintomatologia saranno attuate nella cura del paziente .

5.3. L'azione di intervento del trattamento sui sintomi verrà effettuata una volta che al paziente è stata diagnosticata il delirio. Le attività da svolgere sono simili a quelle sviluppate nella fase di prevenzione, ma più focalizzate sul miglioramento dello stato cognitivo del paziente.

Saranno condotti, ancora una volta, dal personale infermieristico e dai tecnici infermieristici ausiliari, senza lasciare da parte altri professionisti come la riabilitazione, la fisioterapia o i medici che possono collaborare al loro sviluppo.

Le attività classificate con il livello di evidenza (numero) e il gradile delle prove (lettera) sono:

1. Stimolazione cognitiva

   • (1, a) Consenti ai parenti di visitare il paziente per mantenere la loro cerchia sociale vicina, in momenti specifici.

   Nel caso di Covid-19, le videochiamate giornaliere in un momento prestabilito. Parla con il team infermieristico e la famiglia per organizzare ore di visita o videochiamate, preferibilmente prima di coricarsi, poiché questo è quando il paziente è più attento, soprattutto dopo cena, per assicurarsi che il paziente si riposi bene la notte.

   • (1, a) Chiedi al paziente di dirci il loro nome completo, il giorno della settimana e dove sono.

   Questo dovrebbe essere fatto durante le routine di igiene o quando viene servito il cibo, sia da infermieri che da assistenti infermieristici.

   • (1, a) Gestione del ciclo del sonno. Mantieni la tranquillità durante la notte per sostenere il riposo del paziente.
   • (1, a) Evita di entrare nella stanza il più possibile.
   • (1, a) Apri le persiane e lascia la luce del giorno nella stanza durante il giorno, dalle 8 alle 18 nel tardo pomeriggio e in inverno e dalle 8:00 alle 19:00 durante la primavera e l'estate.

2. Esercizi fisici

   • (1, a) quando possibile, consentire al paziente di camminare per la stanza prima di ogni trattamento per prevenire la fame o la stanchezza.

   Incoraggiare la fisioterapia.

   • (1, a) migliorare le routine di esercizio. Esercizi fisici a letto o al comodino, se in piedi non è tollerato, come tirare su il letto, muovere le braccia, ecc.

   Incoraggiare la fisioterapia.

3. Gestione dell'orientamento

   • (1, a) Ricorda costantemente al paziente dove sono e perché.
   • Parla con il paziente di dove si trovano e perché sono in ospedale durante i momenti di intimità e fiducia, come durante le procedure di igiene o i tempi di vestizione, in particolare da parte degli assistenti infermieristici.

Approfitta dei momenti in cui vengono trattati le lesioni o vengono somministrati farmaci, specialmente dagli infermieri.

• (1, a) Presentati sempre quando entri nella stanza e identificati come il personale sanitario pertinente (infermiera, assistente infermieristica, ecc.).

• (1, a) Fai sapere al paziente l'ora e il giorno quando possibile quando si entra nella stanza.

  D. Musicoterapia

• (1, a) riprodurre musica che piace al paziente. Chiedi le loro preferenze musicali e parla con la famiglia in modo che possano ascoltare una stazione radio

5.4. Valutazione dei sintomi La valutazione dei sintomi verrà effettuata dal personale infermieristico ogni 48 ore dopo la diagnosi di delirio fino a quando il paziente non viene dimesso dall'unità.

Questa sarà l'ultima fase dell'applicazione del protocollo, valutando la fluttuazione della sintomatologia e l'efficacia delle attività condotte.

Questa fase sarà completata con il nuovo completamento della scala DRS-R-98 nel programma, non appena le attività nell'infermeria saranno completate.

I risultati dei dati, nonché gli indicatori e la successiva valutazione dell'impatto del protocollo, saranno effettuati dal supervisore dell'ospedale.