Gestión del delirio no farmacológico (Delirium)

1. Generalidades delirio, también conocido como síndrome confusional agudo (ACS), es una de las complicaciones más comunes en pacientes hospitalizados porque su dependencia subdiagnosticada y aumentada de las actividades básicas de la vida diaria (ADL), la morbilidad y la mortalidad, con casi 23 muertes por cada 100 pacientes. diagnosticado con delirio. Afecta hasta el 40% de los pacientes mayores de 65 años.

   Su ocurrencia es más frecuente en entornos hospitalarios específicos, como unidades de cuidados intensivos (UCI), departamentos de emergencia o unidades que tratan afecciones respiratorias.

   Varios factores de riesgo contribuyen al desarrollo del delirio, incluida la edad (los pacientes mayores de 65 años tienen un riesgo más alto), género (es más común en los hombres), la polifarmacia y los procedimientos invasivos como el cateterismo de la vejiga. Los pacientes con infecciones del tracto urinario (Utes) o estenosis también enfrentan un mayor riesgo.

   Además, las comorbilidades como la diabetes, el accidente cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca o la EPOC aumenta el riesgo de delirio tde -desarrollo.

   La duración de los síntomas del delirio puede ser horas a días, en el 80% de los casos y un 20% de semanas duraderas o incluso meses (4).

   Para minimizar su impacto, es crucial centrarse en la prevención adecuada, la detección temprana y el manejo efectivo. Un enfoque no farmacológico para el tratamiento es clave, ya que la reducción del uso de medicamentos puede ayudar a prevenir los efectos adversos que pueden empeorar la condición del paciente.

   Proporcionar capacitación y educación adecuadas para los profesionales de la salud es esencial. Para reducir la incidencia de delirio en pacientes hospitalizados, se ha desarrollado un protocolo para su prevención, detección y tratamiento a través de intervenciones no farmacológicas.

2. Los objetivos generales tienen como objetivo reducir los episodios de delirio a través del manejo de la terapia no farmacológica en la unidad de medicina interna de profesionales del Hospital Universitario de Igualada en la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes ancianos hospitalizados.

   2.1. Objetivo específico para determinar si hay diferencias en la incidencia de delirio antes y después de la intervención.

   • Evaluar la efectividad, durante un año, de la implementación de un protocolo de delirio en pacientes hospitalizados.
   • Para mejorar el conocimiento del personal de atención médica sobre el delirio y su tratamiento.
   • Reducir la farmacología innecesaria en pacientes con delirio promoviendo el uso de terapias no invasivas.
   • Para reducir la incidencia de delirio en el hospital en la unidad de hospitalización de medicina interna.
   • Para importar el bienestar del paciente y su entorno después del inicio del delirio.
   • Para reducir la duración de la estadía de pacientes adultos mayores de 65 años, ingresó a las unidades de medicina interna del Hospital Universitario de Igualada con un diagnóstico de delirio.
   • Para garantizar un diagnóstico temprano de delirio en pacientes hospitalizados mayores de 65 años, con criterios de riesgo, utilizando la escala CAM.

3. Alcance de la aplicación La aplicación del protocolo está dirigida al Hospital Universitario de Igualada, en las unidades de medicina interna, con la posibilidad de extrapolar a otras unidades o centros de salud.

   El protocolo está dirigido a enfermeras y asistentes de enfermeras en las unidades antes mencionadas y puede recibir la ayuda de otros profesionales, como la rehabilitación, la limpieza o el personal médico para colaborar en el desarrollo de las actividades.

4. Población y muestra La población incluirá el número total de pacientes ingresados ​​en las unidades médicas 1 y 2, así como al personal de enfermería de estas unidades.

   La muestra del paciente consistirá en aquellos que tienen al menos un factor de riesgo para desarrollar delirio, como la edad (más de 65 años), el género (masculino) o la polifarmacia.

   El tamaño total de la muestra será de 65 pacientes, calculado utilizando el sitio web de preguntas cuestionales, basada en una población de 77 casos de delirio diagnosticados en las unidades de estudio durante un período de 6 meses en 2024 (información proporcionada por el equipo de investigación de HUI). Esta herramienta tiene un margen de error del 5% y un nivel de confianza del 95%.

   En cuanto a los profesionales de enfermería, la población total es de 36 enfermeras de las diferentes unidades, y esta será la muestra de profesionales asignados a esta fase del estudio.

   4.1. Criterios de inclusión/exclusión Criterios de inclusión: edad de más de 65 años. Criterios de exclusión: edad menor de 65 años, muerte previsible al ingreso no causada por delirio.

5. Recopilación de datos y análisis La recopilación de datos se llevará a cabo mediante la finalización de las tareas de enfermería relacionadas con el programa SAVAC del Centro. Se agregará una sección dedicada específicamente para evaluar el delirio, que se completará al ingresar y luego cada 24 horas hasta que se diga el paciente. Estas tareas se llevarán a cabo en el SAVAC, con el apoyo del supervisor de investigación del Centro.

Los datos ingresados ​​en estos formularios se transferirán automáticamente a un documento de Excel generado por el programa. Este documento será descargado por el equipo de TI del Centro a los 3 meses y 6 meses después de implementar el protocolo, para un análisis posterior. Cada vez que se descargue el documento, los datos se borrarán, ya que se actualizarán continuamente.

El documento de Excel mostrará los resultados de cada escala, clasificados en los siguientes elementos para una evaluación adicional de los indicadores:

• Número de pacientes en riesgo de delirio (incluidos los que posteriormente son diagnosticados y aquellos que no lo son): este es el número de pacientes que tienen criterios de riesgo, sin la realización de la escala CAM.
• Número de pacientes diagnosticados con delirio: este es el número de pacientes con criterios de riesgo y una escala CAM positiva.
• Número de pacientes con una puntuación de menos de 16 en la escala DRS-R-98: este es el número de pacientes diagnosticados con delirio pero con la remisión de la gravedad de esta clínica, evaluada por DRS-R-98.
• Número de días diagnosticados con delirio: del número total de días hospitalizados, cuántos con delirio.
• Número total de días hospitalizados: número total de días hospitalizados.
• Número de pacientes que reciben tratamiento para el delirio: número total de pacientes que reciben tratamiento no farmacológico y farmacológico para delirio.
• Número de pacientes con consumo de drogas para el tratamiento: de los pacientes que reciben tratamiento no farmacológico para delirio, cuántos necesitan medicamentos.
• Número de pacientes que murieron con un diagnóstico de delirio: del número total de pacientes diagnosticados con delirio, cuántos mueren.

A continuación se presentan los indicadores que se utilizarán para el análisis de los datos:

Indicador 1 Indicador: Tasa de pacientes con riesgo de desarrollar la zona del delirio: Criterios de calidad de la unidad de medicina interna Cualquier paciente que presente sintomatología equivalente al delirio debe asignarse este diagnóstico.

Definiciones: La escala CAM es la escala de referencia para hacer el diagnóstico de delirio en pacientes, evaluando las respuestas afirmativas en 3 o 4 de sus elementos.

Justificaciones: El diagnóstico se realiza utilizando la escala CAM, evaluada una vez que hay una sospecha del diagnóstico, que sirve como un elemento en el diagnóstico de la enfermedad. Se registra utilizando el programa de computadora del Centro.

Población objetivo: pacientes hospitalizados mayores de 65 años con 3 o más factores de riesgo para el desarrollo del delirio.

Fórmula: Numerador: No. de pacientes con delirio* 100 / denominador: número total de pacientes de riesgo evaluados Tipo de indicador: Resultado Fuente de datos: registrado en el programa SAVAC. Responsable: Enfermería

Periodicidad:

• Sobre la apariencia de síntomas
• Cada 24 horas en el programa de computadora SAVAC, individualmente para cada paciente que lo requiere.
• Trimestral

Indicador 2 Indicador: Tasa de pacientes diagnosticados con delirio que mejoran su zona de gravedad clínica: Criterios de calidad de la unidad de medicina interna: todos los pacientes diagnosticados con delirio deben ser tratados y su sintomatología se reduce, evaluando la gravedad de los síntomas.

Definiciones: La escala DRS-R-98 evalúa la gravedad del delirio clínico con la evaluación de 7 ítems, clasificados de 0 a 4. Una puntuación más alta indica más gravedad, hasta 48 puntos.

Justificación: a través de DRS-R-98, se evalúa la gravedad de la condición clínica y si mejora con la aplicación de terapia no farmacológica. Grabado en el programa de computadora del Centro, cada 24 horas.

Cualquier puntaje igual o menos de 16 se considerará un puntaje favorable y, por lo tanto, una gravedad de la clínica. Por el contrario, las puntuaciones iguales o superiores a 17 puntos, hasta un máximo de 48, indicarán una gravedad grave.

Población objetivo: pacientes hospitalizados mayores de 65 años diagnosticados con delirio.

Fórmula: Numerador: No. de pacientes con una puntuación de menos de 16 en la escala DRS-R-98 * 100 / denominador: No. de pacientes diagnosticados con tipo de indicador de delirio: Fuente de datos de proceso: registrado en el programa SAVAC. Responsable: Enfermería

Periodicidad:

• Cada 24 horas en el programa de computadora SAVAC, individualmente para cada paciente que lo requiere.
• Trimestral

Indicador 3 Indicador: duración promedio de las estadías en el hospital en pacientes diagnosticados con delirio.

Zona: Calidad de la unidad de medicina interna: todos los pacientes diagnosticados con delirio y tratados deben poder reducir su estadía en el hospital.

Definiciones: los pacientes diagnosticados con delirio tienden a tener estadías en el hospital más largas debido a este diagnóstico si no son tratados.

Justificación: se evalúa sobre la base de la cantidad de días dedicados al hospital, registrado en el historial clínico del paciente.

Población objetivo: pacientes hospitalizados mayores de 65 años diagnosticados con delirio.

Fórmula: Numerador: No. de días con un diagnóstico de delirio* 10 / denominador: número total de días hospitalizados Tipo de indicador: fuente de datos de resultados. Historial clínico responsable: Periodicidad de supervisión de enfermería: trimestral

Indicador 4 Indicador: Tasa de mortalidad en pacientes diagnosticados con zona de delirio: criterio de calidad de la unidad de medicina interna: la aplicación del protocolo debería reducir el número de muertes de pacientes con delirio.

Definiciones: La incidencia de mortalidad es el número de muertes en el centro. Se puede evaluar trimestralmente, semestralmente o anual.

Justificación: Evaluación a través de la revisión de la historia clínica de pacientes con delirio ingresados ​​en las unidades donde se implementa el protocolo.

Población objetivo: pacientes hospitalizados mayores de 65 años diagnosticados con fórmula del delirio: numerador: pacientes con Nº con muertes por delirio* 100 / denominador: no. de pacientes diagnosticados con delirio tipo de indicador: resultados de datos Fuente: Historial clínico Responsable: Supervisión de enfermería Periodicidad: trimestralmente

5. Actividades que el protocolo incluye

5.1. Prevención

La prevención se aplicará a todos los pacientes ingresados ​​en las unidades donde se aplica el protocolo y presentan al menos 1 factor de riesgo para el desarrollo del delirio. Como factores de riesgo, se considerarán (2):

• Edad avanzada (más de 65 años).
• Sexo: más común en los hombres.
• Déficit sensoriales.
• Deshidratación y desnutrición.
• Deterioro cognitivo.
• Comorbilidades: hipertensión, abuso de alcohol, dolor crónico, enfermedad terminal, etc.
• Trastornos funcionales.

Otros factores precipitantes:

• Hipoxia.
• Inmovilización.
• Realización de procesos invasivos.
• Abuso de drogas.
• Gestión ambiental y psicosocial.
• Fracturas o trauma.
• Cirugía cardíaca.
• Procesos clínicos recurrentes: UTI.

Las actividades clasificadas con el nivel de evidencia (número) y el grado de evidencia (carta) son:

1. Estimulación cognitiva

   • (1, a) Alienta al paciente a decir su nombre, el día de la semana y dónde están durante la higiene diaria, las comidas o los medicamentos, con la ayuda del personal de enfermería.
   • (1, a) Pregúntele al paciente si sabe el motivo de su admisión al hospital y explíquelo si no lo entienden con claridad, pero hágalo sin hacer que se sientan preocupados o nerviosos.
   • (1, a) Pídale al paciente que comparta hechos sobre su vida, como si tienen hijos, hermanos, lo que disfrutan hacer, etc., durante las comidas cuando se sienten cómodos. Esto puede ser hecho por el personal de enfermería auxiliar.

2. Movilización temprana

   • (1, a) Cambios posturales por enfermería y personal de enfermería auxiliar.
   • (1, a) Anime al paciente a moverse lo antes posible, siempre considerando sus capacidades.
   • (1, a) Fomentar la fisioterapia.

3. Hidratación y nutrición óptimas

   • (1, a) Asegure la ingesta de agua adecuada durante los descansos del paciente para prevenir la deshidratación y alentar el agua potable durante todo el día.
   • (1, a) Monitoree la cantidad de alimentos que consume el paciente haciendo que el personal de enfermería revise las bandejas de alimentos cuando las recolecte y proporcione alimentos a aquellos pacientes que no pueden hacerlo ellos mismos.

4. Mantenimiento del ciclo de sueño-vigilia

   • (1, a) Illumine la habitación abriendo las ventanas durante el día, entre las 8 a.m. y las 6 pm en el invierno, y entre las 8 a.m. y las 7 pm en la primavera y el verano, para apoyar el ritmo circadiano. Esta tarea debe ser realizada por el personal auxiliar y de enfermería al realizar los primeros signos vitales y las rutinas de higiene.
   • (1, a) Cierre las ventanas y atenúen las luces por la noche, a partir de las 6 p.m. en invierno y a las 7 p.m. en primavera/verano.
   • (1, a) Mantenga el silencio durante el descanso del paciente, especialmente después de la medianoche.
   • (1, a) Minimice las técnicas invasivas y la entrada en la habitación del paciente por la noche.
   • Minimice el número de visitas a la habitación del paciente por parte de las enfermeras para administrar medicamentos e intente administrarlo en los tiempos programados.

5. Promoción de la orientación espacial y temporal

   • (1, a) Use paneles de pared frente a las camas de los pacientes, uno por habitación. Asegúrese de que se actualicen regularmente y a tiempo, tanto por el personal de enfermería como por los asistentes.
   • (1, a) Use calendarios actualizados con números grandes y fáciles de leer que muestran la fecha actual, colocada debajo de la pared o el televisor en las habitaciones.
   • (1, a) Mantenga las puertas de la habitación abiertas.
   • (1, a) Ofrezca una radio o televisión al paciente para mantenerse actualizado con Daily News, que pueden usar durante el día hasta la noche, después de lo cual debe apagarse por tiempo de descanso. Si se usa una radio, la familia del paciente debe proporcionarla

5.2. Diagnóstico La fase de diagnóstico está destinada a ser realizada por las enfermeras, cuando un paciente comienza algún tipo de sintomatología que puede desencadenar el delirio.

Las enfermeras no pueden asignar ningún tipo de diagnóstico a un paciente, pero sí tienen en nuestras herramientas de eliminación que facilitan esta detección y, junto con el personal médico, pueden determinar si el paciente tiene un diagnóstico de delirio.

Para hacer el diagnóstico, el método de evaluación confusión (CAM) y la escala de calificación del delirio-revisión-98 (DRS-R-98) se utilizarán para evaluar la sintomatología y la gravedad de los síntomas.

El siguiente es un resumen de lo que caracteriza cada escala:

• Método de evaluación confusa (CAM): esto se caracteriza por 5 ítems que definen la evaluación al inicio de la sintomatología, la falta de atención, el pensamiento desorganizado y el nivel alterado de conciencia. Para confirmar el diagnóstico de delirio, el paciente debe tener una respuesta positiva en los dominios 1 y 2, así como una respuesta positiva en los dominios 3 o 4 o ambos.
• Escala de calificación del delirio - Revisión -98: Esto se basa en cuantificar la gravedad del delirio mediante la evaluación de los siguientes dominios: cognitivo, pensamiento de orden superior, ciclo circadiano, síntomas accesorios y características clínicas. Estos dominios tienen diferentes elementos incluidos en cada uno de ellos para su evaluación. El puntaje para cada elemento puede variar de 0 a 3, con un puntaje total de 48. Una puntuación más alta indica una mayor gravedad del delirio, mientras que una puntuación de 0 indica que el paciente no sufre de delirio.

Estos se completará en el programa SAVAC para cada enfermera en las tareas de la guardería, donde estas escalas se incluirán en el formulario de registro del paciente.

Una vez completado, y dependiendo de los resultados obtenidos, se decidirá si el paciente es un candidato para un diagnóstico de delirio, se notificará al médico respectivo y, por lo tanto, se implementarán actividades específicas para el tratamiento de la sintomatología en el cuidado del paciente. .

5.3. La acción de intervención del tratamiento sobre los síntomas se llevará a cabo una vez que el paciente haya sido diagnosticado con delirio. Las actividades que se llevarán a cabo son similares a las desarrolladas en la fase de prevención, pero se centran más en mejorar el estado cognitivo del paciente.

Serán llevados a cabo, una vez más, por el personal de enfermería y los técnicos de enfermería auxiliar, sin dejar de lado a otros profesionales como la rehabilitación, la fisioterapia o los médicos que pueden colaborar en su desarrollo.

Las actividades clasificadas con el nivel de evidencia (número) y el grado de evidencia (carta) son:

1. Estimulación cognitiva

   • (1, a) Permitir que los familiares visiten al paciente para mantener su círculo social cerca, en momentos específicos.

   En el caso de Covid-19, las videollamadas diarias en una hora establecida. Hable con el equipo de enfermería y la familia para organizar horas de visita o videollamadas, preferiblemente antes de acostarse, ya que es cuando el paciente está más alerta, especialmente después de la cena, para garantizar que el paciente descanse bien por la noche.

   • (1, a) Pídale al paciente que nos diga su nombre completo, el día de la semana y dónde están.

   Esto debe hacerse durante las rutinas de higiene o cuando se sirve alimentos, tanto por enfermeras como por asistentes de enfermería.

   • (1, a) Gestión del ciclo de sueño-vigilia. Mantenga el silencio durante la noche para apoyar el descanso del paciente.
   • (1, a) Evite entrar en la habitación durante la noche tanto como sea posible.
   • (1, a) Abra las persianas y deje la luz del día en la habitación durante el día, de 8 a.m. a 6 p.m. a fines de la tarde e invierno, y de 8 a.m. a 7 p.m. durante la primavera y el verano.

2. Ejercicios físicos

   • (1, a) Siempre que sea posible, permita que el paciente camine por la habitación antes de cada tratamiento para prevenir el hambre o el cansancio.

   Fomentar la fisioterapia.

   • (1, a) Mejore las rutinas de ejercicio. Ejercicios físicos en la cama o al lado de la cama, si no está de pie, no se tolera, como tirar de la cama, mover los brazos, etc.

   Fomentar la fisioterapia.

3. Gestión de orientación

   • (1, a) Recuerde constantemente al paciente dónde está y por qué.
   • Hable con el paciente sobre dónde están y por qué están en el hospital durante momentos de intimidad y confianza, como durante los procedimientos de higiene o los tiempos de aderezo, especialmente por asistentes de enfermería.

Aproveche los momentos en que se tratan las lesiones o se administran medicamentos, especialmente por las enfermeras.

• (1, a) Preséntese siempre al ingresar a la habitación e identificarse como el personal de atención médica relevante (enfermera, asistente de enfermería, etc.).

• (1, a) Informe al paciente la hora y el día siempre que sea posible al ingresar a la habitación.

  d. Musicoterapia

• (1, a) Reproducir música que disfruta el paciente. Pregunte sobre sus preferencias musicales y hable con la familia para que puedan escuchar una estación de radio

5.4. Evaluación de los síntomas La evaluación de los síntomas será llevada a cabo por el personal de enfermería cada 48 horas después del diagnóstico de delirio hasta que el paciente sea dado de alta de la unidad.

Esta será la última fase de la aplicación del protocolo, evaluando la fluctuación de la sintomatología y la efectividad de las actividades realizadas.

Esta fase se completará con la nueva finalización de la escala DRS-R-98 en el programa, tan pronto como se completen las tareas en la enfermería.

El supervisor hospitalario llevará a cabo los resultados de los datos, así como los indicadores y la evaluación posterior del impacto del protocolo.