Pieniannoksisen esketamiinin vaikutus deliriumiin korkean riskin vanhuksilla potilailla, joille tehdään valinnainen leikkaus (elementti)

Deliriumia esiintyy akuutti -neurokognitiivisessa häiriössä, jolle on ominaista vaihtelevat tarttumattomuuden oireet, muuttunut tietoisuus ja kognitiiviset toimintahäiriöt. Deliriumin on ilmoitettu esiintyvän 4–65%: lla postoperatiivisista potilaista väestöstä riippuen, ja se on erityisen yleinen vanhemmilla potilailla. Leikkauksen jälkeinen delirium on häiritsevä potilaille ja heidän perheilleen, ja se on vahva ennustaja sekä varhaiselle että pitkäaikaisille huonommille tuloksille, mukaan lukien lisääntyneet ei-deliriumkomplikaatiot, lisääntynyt perioperatiivinen kuolleisuus, lyhentynyt yleinen eloonjääminen, heikensi kognitiivista toimintaa ja heikentää elämänlaatua.

Deliriumin mekanismi on edelleen epäselvä, ja neuroinflammatilla on merkittävä rooli. Esitetyt todisteet viittaavat siihen, että nukutuslääkevalinta voi vaikuttaa deliriumin esiintyvyyteen. Ketamiini, kilpailemattomalla NMDA-reseptoriantagonistilla, on anti-inflammatorisia ja neuroprotektiivisia ominaisuuksia vähentämällä TNF-α-, IL-6-, IL-1β-, P-Tau- ja S100B-tasoja, lieventämällä oksidatiivista stressiä ja estämällä neuronaalisen autofagian PI3K/AKT/MTOR-reittiä. Ketamiinin roolia leikkauksen jälkeisessä deliriumissa tutkittaessa kliinisiä tutkimuksia on tuottanut sekalaisia ​​tuloksia. Retrospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui ICU-potilaita, havaittiin vatsakirurgia havaittiin pieniannoksinen ketamiini vähensi deliriumiriskiä 43% taipumuspisteiden vastaavuuden jälkeen. Sydänleikkauspotilailla yksi annos ketamiinia induktion aikana vähensi deliriumin esiintyvyyttä 31%: sta 3%: iin. Suuri kansainvälinen monikeskus RCT ≥60-vuotiailla potilailla ei kuitenkaan havaittu vähentymistä deliriumissa ennen induktiotamiinia. Kahdeksan RCT: n metaanalyysi ei myöskään ilmoittanut ennaltaehkäisevästä vaikutuksesta, vaikka merkitsevä heterogeenisyys ja epäjohdonmukaiset diagnostiset kriteerit havaittiin. Perioperatiivista ketamiinin käyttöä havaittiin jatkuvasti turvallisena, eikä haittavaikutuksia, kuten pahoinvointia, oksentelua, hengityslennoa tai psykiatrisia oireita, lisääntymättä.

Esketamiinilla, S-(+)-ketamiinin enantiomeerillä, on suurempi biologinen hyötyosuus, lyhyempi eliminaation puoliintumisaika ja vähemmän sivuvaikutuksia. Se on tehokas yleisesti anestesiassa, postoperatiivisessa analgesiassa ja ICU -sedaatiossa, ja sitä voidaan käyttää yksin pienissä menettelyissä tai yhdistettynä yleiseen tai alueelliseen anestesiaan. Apulaisena se vähentää rauhoittavien (esim. Propofolin, midatsolaamin) ja opioidien tarvetta, minimoi hemodynaamiset vaihtelut ja hengityslaman ja parantaa anestesiaturvallisuutta. Esketamiini voi estää postoperatiivisen deliriumin, kuten esiin nousevat todisteet. Yksi annos (0,25 mg/kg) ennen induktiota vähensi deliriumin esiintyvyyttä sydämen leikkauspotilaissa 44,6%: sta 23,2%: iin. Vanhuksilla potilailla tehtiin maha -suolikanavan syöpäleikkaus, intraoperatiivinen infuusio (0,25 mg/kg induktiossa, sitten 0,125 mg/kg/h 20 minuuttiin ennen leikkauksen päättymistä) vähensi viivästynyttä neurokognitiivisen palautumista, mutta ei deliriumia. Sitä vastoin leikkauksen jälkeinen esketamiinia (1 mg/kg) vähensi deliriumin esiintyvyyttä 40%: sta 13,3%: iin toisessa RCT: ssä, joihin osallistui ikääntyneitä potilaita tehtiin maha -suolikanavan leikkaus. Potilailla suuren vatsanleikkauksen jälkeen mini-annos esketamiini (0,015 mg/kg/h 48 tunnin ajan) alensi merkittävästi ICU-delirium-pisteitä verrattuna pieniannoksisiin esketamiiniin tai lumelääkkeisiin. Kaksi 13 ja 17 RCT: n metaanalyysiä ilmoittivat vähentyneen deliriumin esiintyvyyden perioperatiivisen esketamiinin käytön kanssa, vaikka todisteiden laatua rajoittivat pienet otoskoot ja heterogeenisyys. Viimeaikaiset tutkimukset osoittivat sekoitettuja tuloksia. Yhden keskuksen RCT 426 vanhasta kirurgisesta potilaasta ei löytynyt deliriumin vähenemistä 0,2 mg/kg esketamiinia induktiossa. 209 ≥60-vuotiailla potilailla tehtiin kasvaimen resektio, 0,5 mg/kg induktiossa ja 2 mg/kg PCIA: n leikkauksen jälkeen ei vähentänyt deliriumia, mutta voivat parantaa 90 päivän kognitiivista toimintaa. Samoin yhden keskuksen RCT: n 260 vanhasta potilasta niveltulehduksen leikkauksen jälkeen ei havaittu hyötyä esketamiinilla, jota annettiin induktiolla (0,2 mg/kg), intraoperatiivisesti (0,125 mg/kg/h) ja postoperatiivisesti (0,5 mg/kg pCia). Epäjohdonmukaisista havainnoista huolimatta esketamiini on kokonaismäärä turvallinen, ilman haittavaikutusten, kuten hengityslennon, pahoinvoinnin, oksentelun tai psykiatristen oireiden riskiä.

Vaikka ketamiinilla/esketamiinilla on anti-inflammatorisia ja neuroprotektiivisia vaikutuksia, todisteet sen tehokkuuteen leikkauksen jälkeisen deliriumin vähentämisessä ovat edelleen epäjohdonmukaisia ​​ja epäselviä. Nykyisiä tutkimuksia rajoittaa heterogeenisyys, pienet otoskokot, yhden keskuksen mallit ja keskittyminen tietyn tyyppiseen leikkaukseen. Vanhusten korkean riskin potilaiden tutkimusta puuttuu, ja useimmissa tutkimuksissa annetaan lääkkeen intraoperatiivisesti, kun leikkauksen jälkeistä käyttöä tutkitaan rajoitetulla. Optimaalinen annostelu ja ajoitus palkojen ehkäisyyn ovat epäselviä. Tämän tutkimuksen tavoitteena on suorittaa monikeskus, yksehkä, lumelääkekontrolloitu, suuren näytteen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa arvioidaan pieniannoksen esketamiinin vaikutusta, annetaan intraoperatiivisesti ja postoperatiivisesti, deliriumissa deliriumissa vanhusten korkean riskin potilailla, joille tehdään merkittävä sydänlihaksen leikkaus.