Effect van lage dosis esketamine op delirium bij oudere patiënten met een hoog risico die een electieve chirurgie ondergaan (element)

Delirium is een acuut optreden neurocognitieve stoornis die wordt gekenmerkt door fluctuerende symptomen van onoplettendheid, veranderd bewustzijn en cognitieve disfunctie. Delirium is gerapporteerd bij 4% tot 65% van de postoperatieve patiënten, afhankelijk van de populatie en is vooral gebruikelijk bij oudere patiënten. Postoperatief delirium is verontrustend voor patiënten en hun families, en het is een sterke voorspeller van zowel vroege als langdurige slechtere resultaten, waaronder verhoogde niet-deliriumcomplicaties, verhoogde perioperatieve mortaliteit, verkorte totale overleving, afgewezen cognitieve functie en verlaagde kwaliteit van leven.

Het deliriummechanisme blijft onduidelijk, waarbij neuro -ontsteking een belangrijke rol speelt. Opkomend bewijs suggereert dat de selectie van anesthetische geneesmiddelen de incidentie van delirium kan beïnvloeden. Ketamine, een niet-competitieve NMDA-receptorantagonist, vertoont ontstekingsremmende en neuroprotectieve eigenschappen door TNF-α, IL-6, IL-1β, P-TAU en S100B-niveaus te verminderen, oxidatieve stress te verlagen en oxidatieve functie te remmen. Klinische studies die de rol van Ketamine in het postoperatieve delirium onderzoeken, hebben gemengde resultaten opgeleverd. Een retrospectief onderzoek waarbij IC-patiënten betrokken waren, ondergaan de buikchirurgie, vond een lage dosis ketamine verminderd het deliriumrisico met 43% na overeenkomst van de propensity score. Bij patiënten met hartchirurgie verminderde een enkele dosis ketamine tijdens inductie de deliriumincidentie van 31% tot 3%. Een grote internationale multicenter RCT bij patiënten van ≥60 die een grote operatie ondergingen, vond echter geen vermindering van delirium met pre-inductie ketamine. Een meta-analyse van acht RCT's rapporteerde ook geen preventief effect, hoewel significante heterogeniteit en inconsistente diagnostische criteria werden opgemerkt. Perioperatief ketaminegebruik werd consequent veilig gevonden, zonder toename van bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, ademhalingsdepressie of psychiatrische symptomen.

Esketamine, de S-(+)-Enantiomeer van ketamine, heeft een hogere biologische beschikbaarheid, een kortere eliminatiehalfwaardetijd en minder bijwerkingen. Het is effectief in algemene anesthesie, postoperatieve analgesie en ICU -sedatie, en kan alleen worden gebruikt voor kleine procedures of gecombineerd met algemene of regionale anesthesie. Als adjunct vermindert het de behoefte aan sedativa (bijv. Propofol, midazolam) en opioïden, minimaliseert hemodynamische fluctuaties en ademhalingsdepressie en verbetert de veiligheid van anesthesie. Esketamine kan postoperatief delirium voorkomen, zoals voorgesteld door opkomend bewijs. Een enkele dosis (0,25 mg/kg) vóór inductie verminderde de deliriumincidentie bij patiënten met hartchirurgie van 44,6% tot 23,2%. Bij oudere patiënten ondergingen de chirurgie van de gastro -intestinale kanker, intraoperatieve infusie (0,25 mg/kg bij inductie, vervolgens 0,125 mg/kg/u tot 20 minuten vóór het einde van de operatie) verminderde vertraagd neurocognitief herstel maar niet delirium. Omgekeerd verminderde postoperatieve esketamine (1 mg/kg) de deliriumincidentie van 40% tot 13,3% in een andere RCT waarbij oudere patiënten betrokken waren, een gastro -intestinale chirurgie ondergaan. Bij patiënten na grote buikchirurgie verlaagde mini-dosis esketamine (0,015 mg/kg/u gedurende 48 uur) de ICU-deliriumscores aanzienlijk in vergelijking met lage dosis esketamine of placebo. Twee meta-analyses van respectievelijk 13 en 17 RCT's rapporteerden verminderde deliriumincidentie met perioperatief esketaminegebruik, hoewel de bewijskwaliteit werd beperkt door kleine steekproefgroottes en heterogeniteit. Recente studies toonden gemengde resultaten. Een Single-center RCT van 426 oudere chirurgische patiënten vond geen vermindering van delirium met 0,2 mg/kg esketamine bij inductie. Bij 209 patiënten van ≥60 ondergaan tumorresectie, 0,5 mg/kg bij inductie en 2 mg/kg PCIA postoperatief verminderde het delirium niet, maar kan de cognitieve functie van 90 dagen verbeteren. Evenzo vond een RCT van een enkel centrum van 260 oudere patiënten na artroplastiekchirurgie geen voordeel met esketamine toegediend bij inductie (0,2 mg/kg), intraoperatief (0,125 mg/kg/h) en postoperatief (0,5 mg/kg PCIA). Ondanks inconsistente bevindingen is esketamine in totaal veilig, zonder een verhoogd risico op bijwerkingen zoals ademhalingsdepressie, misselijkheid, braken of psychiatrische symptomen.

Hoewel ketamine/esketamine ontstekingsremmende en neuroprotectieve effecten heeft, blijft bewijs over de werkzaamheid ervan bij het verminderen van postoperatief delirium inconsistent en niet doorslaggevend. Bestaande studies worden beperkt door heterogeniteit, kleine steekproefgroottes, ontwerpen met één centrum en een focus op een specifiek type operatie. Onderzoek naar oudere hoogrisicopatiënten ontbreekt, en de meeste onderzoeken toedienen het medicijn intraoperatief toe, met beperkte verkenning van postoperatief gebruik. De optimale dosering en timing voor podpreventie zijn onduidelijk. Deze studie is bedoeld om een ​​multicenter, single-blind, placebo-gecontroleerde, gerandomiseerde gerandomiseerde gecontroleerde studie van grote sample uit te voeren, het effect van lage dosis esketamine te beoordelen, gegeven intraoperatief en postoperatief, op delirium bij oudere hoog-risico-patiënten die een belangrijke niet-cardiale chirurgie ondergaan.