Effetto dell'esketamina a basso dosaggio sul delirio nei pazienti anziani ad alto rischio sottoposti a chirurgia elettiva (elemento)

Il delirio è un disturbo neurocognitivo acutamente si è verificato caratterizzato da sintomi fluttuanti di disattenzione, coscienza alterata e disfunzione cognitiva. È stato segnalato che il delirio si verifica nel 4% al 65% dei pazienti postoperatori a seconda della popolazione ed è particolarmente comune nei pazienti più anziani. Il delirio postoperatorio disturba per i pazienti e le loro famiglie ed è un forte predittore di risultati peggiori a lungo e lungo termine, tra cui un aumento delle complicanze non delirium, l'aumento della mortalità perioperatoria, la sopravvivenza globale abbreviata, ha rifiutato la funzione cognitiva e abbassato la qualità della vita.

Il meccanismo del delirio rimane poco chiaro, con la neuroinfiammazione che gioca un ruolo significativo. Le prove emergenti suggeriscono che la selezione di farmaci anestetici può influenzare l'incidenza del delirio. La ketamina, un antagonista del recettore NMDA non competitivo, presenta proprietà antinfiammatorie e neuroprotettive riducendo i livelli di Autofagia neuronale/AKT/Akt, la funzione di Akt/Akt di S100b, in alcun modo, inibendo lo stress ossidativo e l'inibizione di una percorso di manutenzione di una permanenza. Gli studi clinici che esplorano il ruolo della ketamina nel delirio postoperatorio hanno prodotto risultati contrastanti. Uno studio retrospettivo che coinvolge pazienti in terapia intensiva è stato sottoposto a chirurgia addominale ha riscontrato che la ketamina a basso dosaggio ha ridotto il rischio di delirio del 43% dopo la corrispondenza del punteggio di propensione. Nei pazienti con chirurgia cardiaca, una singola dose di chetamina durante l'induzione ha diminuito l'incidenza del delirio dal 31% al 3%. Tuttavia, un grande RCT multicentrico internazionale in pazienti di età ≥60 sottoposti a gravi interventi chirurgici non ha riscontrato alcuna riduzione del delirio con ketamina pre-induzione. Una meta-analisi di otto RCT non ha anche riportato alcun effetto preventivo, sebbene siano stati rilevati eterogeneità significative e criteri diagnostici incoerenti. L'uso della ketamina perioperatoria è stato costantemente trovato sicuro, senza alcun aumento di eventi avversi come nausea, vomito, depressione respiratoria o sintomi psichiatrici.

Esketine, la S-(+)-enantiomer della ketamina, ha una biodisponibilità più elevata, un'emivita di eliminazione più breve e meno effetti collaterali. È efficace in anestesia generale, analgesia postoperatoria e sedazione in terapia intensiva e può essere usato da solo per procedure minori o combinata con anestesia generale o regionale. In aggiunta, riduce la necessità di sedativi (ad es. Propofol, midazolam) e oppioidi, minimizza le fluttuazioni emodinamiche e la depressione respiratoria e migliora la sicurezza dell'anestesia. L'esketamina può prevenire il delirio postoperatorio, come suggerito dalle prove emergenti. Una dose singola (0,25 mg/kg) prima dell'induzione ha ridotto l'incidenza del delirio nei pazienti con chirurgia cardiaca dal 44,6% al 23,2%. Nei pazienti anziani sono stati sottoposti a chirurgia del cancro gastrointestinale, l'infusione intraoperatoria (0,25 mg/kg all'induzione, quindi 0,125 mg/kg/h fino a 20 minuti prima della fine della chirurgia) ha ridotto il recupero neurocognitivo ritardato ma non il delirio. Al contrario, l'esketamina postoperatoria (1 mg/kg) ha ridotto l'incidenza di delirio dal 40% al 13,3% in un altro RCT che coinvolge i pazienti anziani sottoposti a chirurgia gastrointestinale. Nei pazienti dopo la maggiore chirurgia addominale, l'esketine di mini-dose (0,015 mg/kg/h per 48 ore) ha ridotto significativamente i punteggi del delirio ICU rispetto all'esketine a basso dosaggio o al placebo. Due meta-analisi di 13 e 17 RCT, rispettivamente, hanno riportato una ridotta incidenza di delirio con uso perioperatorio di esketamina, sebbene la qualità delle prove fosse limitata da piccole dimensioni di campioni ed eterogeneità. Studi recenti hanno mostrato risultati contrastanti. Un RCT a centro singolo di 426 pazienti chirurgici anziani non ha trovato alcuna riduzione del delirio con esketamina 0,2 mg/kg all'induzione. In 209 pazienti di età ≥60 sono stati sottoposti a resezione tumorale, 0,5 mg/kg all'induzione e 2 mg/kg PCIA dopo l'intervento non hanno ridotto il delirio ma può migliorare la funzione cognitiva di 90 giorni. Allo stesso modo, un RCT a centestra singolo di 260 pazienti anziani dopo un intervento chirurgico all'artroplastica non ha riscontrato alcun beneficio con l'esketine somministrata all'induzione (0,2 mg/kg), intraoperatoriamente (0,125 mg/kg/h) e postoperatoria (0,5 mg/kg PCIA). Nonostante i risultati incoerenti, l'esketamina è al sicuro in totale, senza un aumento del rischio di effetti avversi come depressione respiratoria, nausea, vomito o sintomi psichiatrici.

Sebbene la ketamina/esketamina abbia effetti anti-infiammatori e neuroprotettivi, l'evidenza sulla sua efficacia nel ridurre il delirio postoperatorio rimanga incoerente e inconcludente. Gli studi esistenti sono limitati da eterogeneità, dimensioni di piccoli campioni, progetti a centro singolo e focus su un tipo specifico di chirurgia. Manca la ricerca sui pazienti anziani ad alto rischio e la maggior parte degli studi somministrano il farmaco intraoperatorio, con un'esplorazione limitata dell'uso postoperatorio. Il dosaggio e i tempi ottimali per la prevenzione dei pod non sono chiari. Questo studio mira a eseguire uno studio controllato randomizzato a livello multicentrico, singolo, controllato con placebo, che valuta l'effetto della esketamina a basso dosaggio, somministrato intraoperatoriamente e postoperatorio, sul delirio in pazienti ad alto rischio ad alto rischio sottoposti a chirurgia non cardiaca.