Az alacsony dózisú esketamin hatása a delíriumra magas kockázatú idős betegeknél, akiknek választható műtétet végeznek (elem)

A delírium egy akut neurokognitív rendellenesség, amelyet a figyelmeztetés, a megváltozott tudat és a kognitív diszfunkció ingadozó tünetei jellemeznek. A delíriumról számoltak be, hogy a posztoperatív betegek 4–65% -ánál fordul elő, a populációtól függően, és különösen gyakori az idősebb betegeknél. A posztoperatív delírium zavarja a betegeket és családtagjaikat, és ez erős előrejelzője mind a korai, mind a hosszú távú rosszabb eredményekről, beleértve a megnövekedett nem-delirium szövődményeket, a fokozott műtéti mortalitást, az általános túlélést, a kognitív funkciót és az életminőség csökkentését.

A delírium mechanizmusa továbbra sem tisztázott, a neuroinflammation jelentős szerepet játszik. A feltörekvő bizonyítékok azt sugallják, hogy az érzéstelenítő gyógyszerválasztás befolyásolhatja a delírium előfordulását. A ketamin, egy nem versenyképes NMDA receptor antagonista, gyulladásgátló és neuroprotektív tulajdonságokat mutat a TNF-α, IL-6, IL-1β, P-TAU és S100B szintek csökkentésével, az oxidatív stressz enyhítésével és az idegen kiszolgáló potenciális cognwy-vel történő enyhítésével. A ketamin posztoperatív delíriumban betöltött szerepét feltáró klinikai vizsgálatok vegyes eredményeket hoztak. Az ICU-betegeket bevonó retrospektív vizsgálat hasi műtéten ment keresztül, az alacsony dózisú ketamin 43% -kal csökkentette a delírium kockázatát, miután a hajlandósági pontszám illesztése volt. A szívműtéti betegeknél az indukció során egyetlen ketamin dózis 31% -ról 3% -ra csökkentette a delírium előfordulását. Ugyanakkor egy nagy, nemzetközi multicentrikus RCT ≥60 éves korban súlyos műtéten átesett betegeknél nem találtak csökkentést a delíriumban az indukció előtti ketaminnal. A nyolc RCT metaanalízise szintén nem jelentett megelőző hatást, bár szignifikáns heterogenitást és következetlen diagnosztikai kritériumokat figyeltünk meg. A perioperatív ketamin -felhasználást következetesen biztonságosnak találták, nem növekedett olyan mellékhatások, mint például hányinger, hányás, légzési depresszió vagy pszichiátriai tünetek.

Az esketamin, az S-(+)-A ketamin enantiomerje magasabb biohasznosulási képességgel, rövidebb eliminációs felezési idővel és kevesebb mellékhatással rendelkezik. Általános érzéstelenítés, posztoperatív fájdalomcsillapítás és ICU szedáció szempontjából hatékony, és önmagában is felhasználható kisebb eljárásokhoz vagy általános vagy regionális érzéstelenítéssel kombinálva. Kiegészítőként csökkenti a nyugtatók (például propofol, midazolam) és az opioidok szükségességét, minimalizálja a hemodinamikai ingadozásokat és a légzőszervi depressziót, és javítja az érzéstelenítés biztonságát. Az esketamin megakadályozhatja a posztoperatív delíriumot, amint azt a feltörekvő bizonyítékok javasolják. Egyetlen dózis (0,25 mg/kg) az indukció előtt csökkentette a delírium előfordulását a szívműtéti betegekben 44,6% -ról 23,2% -ra. Idős betegeknél gyomor -bélrákos rákműtéten ment keresztül, az intraoperatív infúzió (0,25 mg/kg indukciókor, majd 0,125 mg/kg/h -ig 20 perccel a műtét vége előtt) csökkentette a késleltetett neurokognitív gyógyulást, de nem a delíriumot. Ezzel szemben a posztoperatív esketamin (1 mg/kg) 40% -ról 13,3% -ra csökkentette a delírium előfordulását egy másik RCT -ben, amelyben az idős betegek gyomor -bélrendszeri műtéten mentek keresztül. A súlyos hasi műtét utáni betegekben a mini-dózisú esketamin (0,015 mg/kg/h 48 órán keresztül) szignifikánsan csökkentette az ICU delírium pontszámát, mint az alacsony dózisú esketamin vagy a placebo. Két 13, illetve 17 RCT-ből származó metaanalízis csökkentette a delírium előfordulását, periperatív esketamin-felhasználással, bár a bizonyítékok minőségét a kisminták és a heterogenitás korlátozta. A legújabb tanulmányok vegyes eredményeket mutattak. Az egycentrikus 426 idős műtéti betegből álló RCT nem talált csökkenést a delíriumban, 0,2 mg/kg esketaminnal indukciókor. 209 ≥60 évesnél fiatalabb betegnél a daganat reszekciója, 0,5 mg/kg indukciókor és 2 mg/kg PCIA posztoperatív módon nem csökkentette a delíriumot, de javíthatja a 90 napos kognitív funkciót. Hasonlóképpen, az artroplasztika műtét után 260 idős betegből álló egycentrikus RCT nem talált előnyt az indukción (0,2 mg/kg), intraoperatív (0,125 mg/kg/h) és posztoperatív (0,5 mg/kg PCIA) beadott esketamin számára. Az inkonzisztens megállapítások ellenére az esketamin összesen biztonságos, nem fokozott káros hatások kockázata, például légzési depresszió, émelygés, hányás vagy pszichiátriai tünetek.

Noha a ketamin/esketamin gyulladásgátló és neuroprotektív hatásokkal rendelkezik, a posztoperatív delírium csökkentésének hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok továbbra is következetlenek és nem meggyőzőek. A meglévő vizsgálatokat korlátozza a heterogenitás, a kis minták, az egycentrikus minták és a konkrét műtétre való összpontosítás. Hiányzik az idős, magas kockázatú betegekkel kapcsolatos kutatások, és a legtöbb vizsgálat intraoperatív módon alkalmazza a gyógyszert, korlátozottan a posztoperatív felhasználás feltárásával. A hüvely megelőzésének optimális adagolása és időzítése nem egyértelmű. Ennek a tanulmánynak a célja egy multicentrikus, egyvakos, placebo-kontrollos, nagymértékű, randomizált, kontrollos vizsgálat elvégzése, amely az alacsony dózisú esketamin, az intraoperatív és posztoperatív módon, az idős magas kockázatú betegek deliriumára gyakorolt ​​hatását vizsgálja, amely súlyos nem szívműtétet végez.