Auswirkung von niedrig dosiertem Esketamin auf Delirium bei älteren Patienten mit hohem Risiko, die sich einer elektiven Operation unterziehen (Element)

Delirium ist eine akut aufgetretene neurokognitive Störung, die durch schwankende Symptome von Unaufmerksamkeit, veränderter Bewusstsein und kognitive Dysfunktion gekennzeichnet ist. Es wird berichtet, dass ein Delir in 4% bis 65% der postoperativen Patienten in Abhängigkeit von der Bevölkerung auftritt, und ist besonders bei älteren Patienten häufig. Das postoperative Delirium stört für Patienten und ihre Familien und es ist ein starker Prädiktor für frühzeitige und langfristige schlechtere Ergebnisse, einschließlich erhöhter Nicht-Delirium-Komplikationen, erhöhter perioperativer Mortalität, verkürzter Gesamtüberleben, abnehmender kognitiver Funktion und gesenkter Lebensqualität.

Der Mechanismus des Deliriums bleibt unklar, wobei die Neuroinflammation eine bedeutende Rolle spielt. Aufkommende Beweise deuten darauf hin, dass die Auswahl der Anästhesie -Arzneimittel die Inzidenz von Deliren beeinflussen kann. Ketamine, a non-competitive NMDA receptor antagonist, exhibits anti-inflammatory and neuroprotective properties by reducing TNF-α, IL-6, IL-1β, p-TAU, and S100B levels, mitigating oxidative stress, and inhibiting neuronal autophagy via the PI3K/AKT/mTOR pathway, thereby potentially preserving cognitive Funktion. Klinische Studien zur Untersuchung der Rolle von Ketamin im postoperativen Delir haben zu gemischten Ergebnissen geführt. Eine retrospektive Studie mit Patienten in der Intensivstation wurde eine abdominale Operation unterzogen, ergab, dass ein niedrig dosiertes Ketamin-Deliriumrisiko nach Anpassung des Neigungswerts um 43% verringerte. Bei Patienten mit Herzchirurgie verringerte eine einzelne Ketamindosis während der Induktion die Delir -Inzidenz von 31% auf 3%. Eine große internationale multizentrische RCT bei Patienten im Alter von ≥ 60, die sich einer schweren Operation unterzogen, ergab jedoch keine Verringerung des Deliriums mit Vorinduktionsketamin. Eine Metaanalyse von acht RCTs berichtete auch nicht über keine vorbeugende Wirkung, obwohl eine signifikante Heterogenität und inkonsistente diagnostische Kriterien festgestellt wurden. Der perioperative Ketaminkonsum wurde durchweg sicher gefunden, ohne dass unerwünschte Ereignisse wie Übelkeit, Erbrechen, Atemdepression oder psychiatrische Symptome zunahmen.

Esketamin, das S-(+)-Enantiomer von Ketamin, weist eine höhere Bioverfügbarkeit, eine kürzere Eliminierungs-Halbwertszeit und weniger Nebenwirkungen auf. Es ist wirksam in der Vollnarkose, der postoperativen Analgesie und der ICU -Sedierung und kann allein für geringfügige Verfahren oder in Kombination mit einer allgemeinen oder regionalen Anästhesie verwendet werden. Als Ergänzung verringert es die Notwendigkeit von Beruhigungsmitteln (z. B. Propofol, Midazolam) und Opioiden, minimiert hämodynamische Schwankungen und Atemdepression und verbessert die Sicherheit der Anästhesie. Esketamin kann ein postoperatives Delirium verhindern, wie sich auf neue Beweise vorschlägt. Eine einzelne Dosis (0,25 mg/kg) vor der Induktion verringerte die Deliriuminzidenz bei Patienten mit Herzchirurgie von 44,6% auf 23,2%. Bei älteren Patienten wurde eine Magen -Darm -Krebsoperation unterzogen, die intraoperative Infusion (0,25 mg/kg bei der Induktion, dann 0,125 mg/kg/h bis 20 Minuten vor dem Ende der Operation) verringerte die verzögerte neurokognitive Erholung, jedoch kein Delir. Umgekehrt reduzierte postoperative Esketamin (1 mg/kg) die Delir -Inzidenz von 40% auf 13,3% bei einem anderen RCT, an dem ältere Patienten eine Magen -Darm -Operation unterzogen wurden. Bei Patienten nach einer großen Abdominaloperation, Mini-dosierte Esketamin (0,015 mg/kg/h für 48 Stunden) senkte die Intensiv-Delirium-Werte im Vergleich zu Esketamin oder Placebo mit niedrigem Dosis signifikant. Zwei Meta-Analysen von 13 bzw. 17 RCTs berichteten über eine verringerte Deliriuminzidenz mit perioperativer Esketamin-Verwendung, obwohl die Beweisqualität durch kleine Stichprobengrößen und Heterogenität begrenzt war. Neuere Studien zeigten gemischte Ergebnisse. Ein Ein-Zentrum-RCT von 426 älteren chirurgischen Patienten ergab keine Verringerung des Delirs mit 0,2 mg/kg Esketamin bei der Induktion. Bei 209 Patienten im Alter von ≥ 60 wurde eine Tumorresektion, 0,5 mg/kg bei der Induktion und 2 mg/kg PCIA postoperativ nicht reduziert, die die kognitive Funktion 90-Tage-Funktionen verbessern. In ähnlicher Weise fand eine Einzel-Zentrum-RCT von 260 älteren Patienten nach einer Arthroplastikoperation keinen Nutzen mit Esketamin, die bei Induktion (0,2 mg/kg), intraoperativ (0,125 mg/kg/h) und postoperativ (0,5 mg/kg PCIA) verabreicht wurden. Trotz inkonsistenter Befunde ist Esketamin insgesamt sicher, ohne ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen wie Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen oder psychiatrische Symptome.

Obwohl Ketamin/Esketamin entzündungshemmende und neuroprotektive Wirkungen aufweist, bleibt Hinweise auf seine Wirksamkeit bei der Reduzierung des postoperativen Deliriums inkonsistent und nicht schlüssig. Bestehende Studien sind durch Heterogenität, kleine Stichprobengrößen, Einzel-Zentrum-Designs und einen Fokus auf bestimmte Art der Operation begrenzt. Untersuchungen zu älteren Patienten mit hohem Risiko fehlen, und die meisten Studien verabreichen das Arzneimittel intraoperativ mit einer begrenzten Erforschung der postoperativen Anwendung. Die optimale Dosierung und das optimale Zeitpunkt für die Pod -Prävention sind unklar. Diese Studie zielt darauf ab, eine multizentrische, einzelnblinde, placebokontrollierte, randomisierte, kontrollierte Studie mit großer Stichproben durchzuführen, in der die Wirkung von Esketamin mit niedrig dosiertem Esketamin bei intraoperativ und postoperativ auf das Delir bei älteren Menschen mit hohem Risiko mit hohem Risiko einer größeren nicht kardialen Operation untersucht wird.