Efecto de la esketamina de dosis bajas sobre el delirio en pacientes de ancianos de alto riesgo sometidos a cirugía electiva (elemento)

El delirio es un trastorno neurocognitivo de manera aguda caracterizada por síntomas fluctuantes de falta de atención, conciencia alterada y disfunción cognitiva. Se informa que el delirio ocurre en el 4% al 65% de los pacientes postoperatorios, dependiendo de la población, y es especialmente común en pacientes mayores. El delirio postoperatorio es perturbador para los pacientes y sus familias, y es un fuerte predictor de resultados peores a principios y a largo plazo, incluida el aumento de las complicaciones no del delelirio, el aumento de la mortalidad perioperatoria, la supervivencia general acortada, la función cognitiva disminuida y la calidad de vida reducida.

El mecanismo del delirio sigue sin estar claro, ya que la neuroinflamación juega un papel importante. La evidencia emergente sugiere que la selección de drogas anestésicas puede influir en la incidencia del delirio. La ketamina, un antagonista del receptor NMDA no competitivo, exhibe propiedades antiinflamatorias y neuroprotectivas al reducir los niveles de TNF-α, IL-6, IL-1β, P-Tau y S100B, mitigando el estrés oxidativo e inhibir la autopista neuronal a través de la ruta PI3K/AKT/mTOR, el estrés oxidativo que presenta el esfuerzo de presente. Los estudios clínicos que exploran el papel de la ketamina en el delirio postoperatorio han arrojado resultados mixtos. Un estudio retrospectivo que involucró a pacientes con UCI sometidos a cirugía abdominal encontró un riesgo de delirio reducido de ketamina en dosis bajas en un 43% después de la coincidencia de puntaje de propensión. En pacientes con cirugía cardíaca, una dosis única de ketamina durante la inducción disminuyó la incidencia del delirio del 31% al 3%. Sin embargo, un gran ECA multicéntrico internacional en pacientes de edad ≥60 sometidas a cirugía mayor no encontró reducción en el delirio con ketamina previa a la inducción. Un metaanálisis de ocho ECA tampoco informó ningún efecto preventivo, aunque se observaron heterogeneidad significativa y criterios de diagnóstico inconsistentes. El uso perioperatorio de ketamina se encontró constantemente seguro, sin un aumento en eventos adversos como náuseas, vómitos, depresión respiratoria o síntomas psiquiátricos.

Esketamine, el enantiómero S-(+) de la ketamina, tiene una mayor biodisponibilidad, una vida media de eliminación más corta y menos efectos secundarios. Es efectivo en la anestesia general, la analgesia postoperatoria y la sedación de la UCI, y puede usarse solo para procedimientos menores o combinados con anestesia general o regional. Como complemento, reduce la necesidad de sedantes (por ejemplo, propofol, midazolam) y opioides, minimiza las fluctuaciones hemodinámicas y la depresión respiratoria, y mejora la seguridad de la anestesia. Esketamina puede prevenir el delirio postoperatorio, como lo sugiere la evidencia emergente. Una dosis única (0.25 mg/kg) antes de la inducción redujo la incidencia del delirio en pacientes con cirugía cardíaca de 44.6% a 23.2%. En pacientes de edad avanzada se sometieron a una cirugía de cáncer gastrointestinal, la infusión intraoperatoria (0.25 mg/kg en la inducción, luego 0.125 mg/kg/h hasta 20 minutos antes del final de la cirugía) disminuyó la recuperación neurocognitiva retrasada pero no del delirio. Por el contrario, la esketamina postoperatoria (1 mg/kg) redujo la incidencia del delirio del 40% al 13.3% en otro ECA que involucra a pacientes de edad avanzada sometidas a cirugía gastrointestinal. En pacientes después de una cirugía abdominal mayor, la dosis de esketamina (0.015 mg/kg/h durante 48 horas) redujo significativamente las puntuaciones de delirio en la UCI en comparación con la esketamina o placebo de dosis bajas. Dos metanálisis de 13 y 17 ECA, respectivamente, informaron una incidencia reducida del delirio con el uso perioperatorio de esketamina, aunque la calidad de la evidencia estaba limitada por pequeños tamaños de muestra y heterogeneidad. Estudios recientes mostraron resultados mixtos. Un ECA de un solo centro de 426 pacientes quirúrgicos de edad avanzada no encontró reducción en el delirio con 0.2 mg/kg de esketamina en la inducción. En 209 pacientes de ≥60 sometidos a resección tumoral, 0,5 mg/kg en la inducción y 2 mg/kg PCIA después de la operación no redujeron el delirio, pero puede mejorar la función cognitiva de 90 días. Del mismo modo, un ECA de un solo centro de 260 pacientes de edad avanzada después de la cirugía de artroplastia no encontró ningún beneficio con la esketamina administrada en la inducción (0.2 mg/kg), intraoperatoriamente (0.125 mg/kg/h), y después de la operación (0.5 mg/kg PCIA). A pesar de los hallazgos inconsistentes, la esketamina es segura en total, sin un mayor riesgo de efectos adversos como depresión respiratoria, náuseas, vómitos o síntomas psiquiátricos.

Aunque la ketamina/esketamina tiene efectos antiinflamatorios y neuroprotectores, la evidencia sobre su eficacia en la reducción del delirio postoperatorio sigue siendo inconsistente y no concluyente. Los estudios existentes están limitados por la heterogeneidad, los tamaños de muestra pequeños, los diseños de un solo centro y un enfoque en el tipo específico de cirugía. Falta la investigación sobre pacientes de alto riesgo de edad avanzada, y la mayoría de los estudios administran el medicamento intraoperatoriamente, con una exploración limitada del uso postoperatorio. La dosificación y el momento óptimos para la prevención de la POD no están claros. Este estudio tiene como objetivo llevar a cabo un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico, ciego, ciego, controlado con placebo y de muestras grandes que evalúa el efecto de la esketamina baja en dosis, administrada intraoperatoria y después de la operación, en delirio en pacientes de alto riesgo de edad avanzada que se someten a una cirugía mayor no cardíaca.