Effekt af lavdosis-esketamin på delirium hos ældre med høj risiko, der gennemgår valgfri kirurgi (element)

Delirium er en akut forekom neurokognitiv lidelse, der er kendetegnet ved svingende symptomer på uopmærksomhed, ændret bevidsthed og kognitiv dysfunktion. Delirium rapporteres at forekomme hos 4% til 65% af postoperative patienter afhængigt af befolkningen og er især almindelig hos ældre patienter. Postoperativt delirium er foruroligende for patienter og deres familier, og det er en stærk forudsigelse af både tidlige og langsigtede værre resultater, herunder øget ikke-deliriumkomplikationer, øget perioperativ dødelighed, forkortet samlet overlevelse, afviste kognitive funktion og sænket livskvalitet.

Deliriums mekanisme forbliver uklar, hvor neuroinflammation spiller en betydelig rolle. Emerging -bevis tyder på, at anæstetisk lægemiddeludvælgelse kan påvirke forekomsten af ​​delirium. Ketamine, a non-competitive NMDA receptor antagonist, exhibits anti-inflammatory and neuroprotective properties by reducing TNF-α, IL-6, IL-1β, p-TAU, and S100B levels, mitigating oxidative stress, and inhibiting neuronal autophagy via the PI3K/AKT/mTOR pathway, thereby potentially preserving cognitive funktion. Kliniske undersøgelser, der undersøger ketamins rolle i postoperativt delirium, har givet blandede resultater. En retrospektiv undersøgelse, der involverede ICU-patienter, gennemgik abdominal kirurgi, fandt lavdosis ketamin reduceret deliriumrisiko med 43% efter tilbøjelighedsscore-matching. Hos hjerteoperationspatienter faldt en enkelt dosis ketamin under induktionen deliriumforekomst fra 31% til 3%. Imidlertid fandt en stor international multicenter RCT hos patienter i alderen ≥60, der gennemgik større kirurgi, ingen reduktion i delirium med ketamin før induktion. En metaanalyse af otte RCT'er rapporterede heller ikke nogen forebyggende virkning, skønt betydelig heterogenitet og inkonsekvente diagnostiske kriterier blev bemærket. Perioperativ ketaminbrug blev konsekvent fundet sikker uden stigning i bivirkninger såsom kvalme, opkast, respirationsdepression eller psykiatriske symptomer.

Esketamin, S-(+)-enantiomer af ketamin, har højere biotilgængelighed, en kortere eliminering halveringstid og færre bivirkninger. Det er effektivt generelt anæstesi, postoperativ analgesi og ICU -sedation og kan bruges alene til mindre procedurer eller kombineres med generel eller regional anæstesi. Som et supplement reducerer det behovet for beroligende midler (f.eks. Propofol, midazolam) og opioider, minimerer hæmodynamiske udsving og respirationsdepression og forbedrer anæstesikkerheden. Esketamin kan forhindre postoperativt delirium, som antydet af nye beviser. En enkelt dosis (0,25 mg/kg) før induktion reducerede deliriumforekomst hos patienter med hjertekirurgi fra 44,6% til 23,2%. Hos ældre patienter gennemgik gastrointestinal kræftkirurgi, faldt intraoperativ infusion (0,25 mg/kg ved induktion, derefter 0,125 mg/kg/t indtil 20 minutter før operationen) forsinket forsinket neurokognitiv genopretning, men ikke delirium. Omvendt reducerede postoperativ esketamin (1 mg/kg) deliriumforekomst fra 40% til 13,3% i en anden RCT, der involverede ældre patienter, gastrointestinal kirurgi. Hos patienter efter større abdominalkirurgi sænkede mini-dosis-esketamin (0,015 mg/kg/t i 48 timer) signifikant ICU-delirium-scoringer sammenlignet med lavdosis esketamin eller placebo. To metaanalyser af henholdsvis 13 og 17 RCT'er rapporterede reduceret deliriumforekomst med perioperativ esketaminbrug, skønt beviskvaliteten var begrænset af små prøvestørrelser og heterogenitet. Nylige undersøgelser viste blandede resultater. En enkeltcenter RCT af 426 ældre kirurgiske patienter fandt ingen reduktion i delirium med 0,2 mg/kg esketamin ved induktion. I 209 patienter i alderen ≥60 gennemgik tumorresektion, 0,5 mg/kg ved induktion og 2 mg/kg PCIA postoperativt reducerede ikke delirium, men kan forbedre 90-dages kognitive funktion. Tilsvarende fandt en enkeltcenter RCT af 260 ældre patienter efter arthroplastik-kirurgi ingen fordel med esketamin indgivet ved induktion (0,2 mg/kg), intraoperativt (0,125 mg/kg/t) og postoperativt (0,5 mg/kg PCIA). På trods af inkonsekvente fund er esketamin i alt sikkert uden øget risiko for bivirkninger, såsom respirationsdepression, kvalme, opkast eller psykiatriske symptomer.

Selvom ketamin/esketamin har antiinflammatoriske og neurobeskyttende virkninger, forbliver bevis på dens effektivitet til reduktion af postoperativt delirium inkonsekvent og uomgængelig. Eksisterende undersøgelser er begrænset af heterogenitet, små prøvestørrelser, enkeltcenterdesign og fokus på specifik type kirurgi. Forskning på ældre højrisikopatienter mangler, og de fleste undersøgelser administrerer lægemidlet intraoperativt med begrænset udforskning af postoperativ brug. Den optimale dosering og timing til POD -forebyggelse er uklar. Denne undersøgelse sigter mod at udføre et multicenter, enkeltblind, placebokontrolleret, stor-prøve randomiseret kontrolleret forsøg, der vurderer effekten af ​​lavdosis-esketamin, givet intraoperativt og postoperativt, på delirium hos ældre højrisiko-patienter, der gennemgik større ikke-hjerte-operation.