Wpływ esketaminy w niskiej dawce na majaczenie u pacjentów o starszym ryzyku podlegającym operacji wyborczej (pierwiastek)

Delirium jest ostro występującym zaburzeniem neurokognitywnym charakteryzującym się wahaniami objawów nieuwagi, zmienionej świadomości i dysfunkcji poznawczej. Podaje się, że delirium występuje u 4% do 65% pacjentów pooperacyjnych w zależności od populacji i jest szczególnie powszechne u starszych pacjentów. Delirium pooperacyjne jest niepokojące dla pacjentów i ich rodzin, i jest silnym predyktorem zarówno wczesnych, jak i długoterminowych gorszych wyników, w tym zwiększonych powikłań bez deliru, zwiększonej śmiertelności okołooperacyjnej, skróconego przeżycia, spadku funkcji poznawczych i obniżonej jakości życia.

Mechanizm delirium pozostaje niejasny, a neuroinfamlacja odgrywa znaczącą rolę. Pojawiające się dowody sugerują, że wybór leków znieczulających może wpływać na częstość występowania majaczenia. Ketamina, niekonkurencyjny antagonista receptora NMDA, wykazuje właściwości przeciwzapalne i neuroprotekcyjne poprzez zmniejszenie TNF-α, IL-6, IL-1β, P-TAU i S100B, złagania stresu oksydacyjnego i hamowanie neuronalnej autofagii neuronalnej. funkcja. Badania kliniczne badające rolę ketaminy w delirium pooperacyjnym przyniosły mieszane wyniki. Badanie retrospektywne z udziałem pacjentów z OIOM przeszło operację brzucha wykazało, że ketamina w niskiej dawce zmniejszyła ryzyko delirium o 43% po dopasowaniu oceny skłonności. U pacjentów z chirurgii serca pojedyncza dawka ketaminy podczas indukcji zmniejszyła zapadalność na majaczenie z 31% do 3%. Jednak duża międzynarodowa wieloośrodkowa RCT u pacjentów w wieku ≥60 poddawanych poważnej operacji nie wykazała zmniejszenia majaczenia z ketaminą przed indukcją. Metaanaliza ośmiu RCT nie zgłosiła również żadnego efektu zapobiegawczego, chociaż odnotowano znaczącą heterogeniczność i niespójne kryteria diagnostyczne. Awioperacyjne stosowanie ketaminy było konsekwentnie uważane za bezpieczne, bez wzrostu zdarzeń niepożądanych, takich jak nudności, wymioty, depresja oddechowa lub objawy psychiatryczne.

Ekketamina, S-(+)-enancjomer ketaminy, ma wyższą biodostępność, krótszy okres półtrwania eliminacji i mniej działań niepożądanych. Jest skuteczny w znieczuleniu ogólnie, pooperacyjnej analgezji i sedacji OIOM i może być stosowany sam w przypadku drobnych procedur lub w połączeniu z znieczuleniem ogólnym lub regionalnym. Jako dodatek zmniejsza potrzebę środków uspokajających (np. Propofol, midazolam) i opioidów, minimalizuje fluktuacje hemodynamiczne i depresję oddechową oraz poprawia bezpieczeństwo w znieczuleniu. Esketamina może zapobiegać majaczeniu pooperacyjnym, jak sugerują pojawiające się dowody. Pojedyncza dawka (0,25 mg/kg) przed indukcją zmniejszyła zapadalność na majaczenie u pacjentów z operacją serca z 44,6% do 23,2%. U osób starszych poddawanych operacji raka przewodu pokarmowego wlew śródoperacyjny (0,25 mg/kg przy indukcji, wówczas 0,125 mg/kg/h do 20 minut przed końcem operacji) zmniejszył opóźniony odzysk neurokognitywny, ale nie delirium. I odwrotnie, pooperacyjna esketamina (1 mg/kg) zmniejszyła zapadalność na majaczenie z 40% do 13,3% w kolejnym RCT z udziałem pacjentów starszych osób poddanych operacji przewodu pokarmowego. U pacjentów po poważnej operacji brzusznej mini-dawka esketamina (0,015 mg/kg/h przez 48 godzin) znacznie obniżyły wyniki majaczenia na OIOM w porównaniu z esketaminą lub placebo w niskiej dawce. Dwa metaanalizy odpowiednio 13 i 17 RCT zgłosiły zmniejszoną częstość występowania majaczenia z okołooperacyjnym użyciem esketaminy, chociaż jakość dowodów była ograniczona przez małe rozmiary próbek i heterogeniczność. Ostatnie badania wykazały mieszane wyniki. Jednośrodkowy RCT 426 starszych pacjentów chirurgicznych nie stwierdzono zmniejszenia majaczenia o 0,2 mg/kg esketaminy przy indukcji. U 209 pacjentów w wieku ≥60 poddawanych resekcji guza 0,5 mg/kg przy indukcji i 2 mg/kg PCIA pooperacyjnie nie zmniejszyło majaczenia, ale może poprawić 90-dniową funkcję poznawczą. Podobnie, jednoskutowy RCT u 260 pacjentów starszych po operacji artroplastyki nie wykazał korzyści z esketaminy podawanej przy indukcji (0,2 mg/kg), śródoperacyjnie (0,125 mg/kg/h) i po operacji (0,5 mg/kg PCIA). Pomimo niespójnych wyników esketamina jest łącznie bezpieczna, bez zwiększonego ryzyka działań niepożądanych, takich jak depresja oddechowa, nudności, wymioty lub objawy psychiatryczne.

Chociaż ketamina/esketamina ma działanie przeciwzapalne i neuroprotekcyjne, dowody na jej skuteczność w zmniejszaniu majaczenia pooperacyjnego pozostają niespójne i niejednoznaczne. Istniejące badania są ograniczone przez heterogeniczność, małe rozmiary próbek, konstrukcje jednoskutowe i skupienie się na konkretnym rodzajem operacji. Brakuje badań nad pacjentami o starszym wysokim ryzyku, a większość badań podaje lek śródoperacyjnie, z ograniczonym badaniem stosowania pooperacyjnego. Optymalne dawkowanie i czas zapobiegania Pod POD są niejasne. Badanie to ma na celu wykonanie wieloośrodkowego, jednolitego ślepego, kontrolowanego placebo, randomizowanego, kontrolowanego badania na dużą próbę oceniającą wpływ esketaminy w niskich dawkach, biorąc pod uwagę śródoperacyjnie i pooperacyjnie, na delirium u pacjentów o starszym wysokim ryzyku podlegającym poważnej operacji nie kardiologicznej.