Účinek nízkodávkové esketaminu na delirium u vysoce rizikových pacientů podstupujících volitelnou chirurgii (prvek)

Delirium je akutně dochází k neurokognitivní poruše charakterizované kolísajícími příznaky nepozornosti, změněným vědomím a kognitivní dysfunkcí. Uvádí se, že delirium se vyskytuje u 4% až 65% pooperačních pacientů v závislosti na populaci a je zvláště běžné u starších pacientů. Pooperační delirium je znepokojující pro pacienty a jejich rodiny a je to silný prediktor časných i dlouhodobých horších výsledků, včetně zvýšených komplikací bez deliria, zvýšené perioperační úmrtnosti, zkrácení celkového přežití, snižoval kognitivní funkci a snížil kvalitu života.

Mechanismus deliria zůstává nejasný, přičemž neuroinflammace hraje významnou roli. Vznikající důkazy naznačují, že výběr anestetického léčiva může ovlivnit výskyt deliria. Ketamin, nekompetitivní antagonista receptoru NMDA, vykazuje protizánětlivé a neuroprotektivní vlastnosti redukcí TNF-a, IL-6, IL-lp, p-tau a S100b hladiny, která je prezentována a účinnou konstrukcí, která je pevně konstruována, pevnou konstrukcí, která je pevně konstruována, pevnou konstrukcí, která je pevně konstruována aktou, akt, kterým je pevně úřední, a jejich akt akt akt akt akt. funkce. Klinické studie zkoumající roli ketaminu v pooperačním deliriu přinesly smíšené výsledky. Retrospektivní studie zahrnující pacienty ICU podstoupilo břišní chirurgii zjistila, že nízkodávkový ketamin snížil riziko deliria o 43% po shodě skóre sklonu. U pacientů se srdeční chirurgií snížila jediná dávka ketaminu během indukce výskyt deliria z 31% na 3%. Velká mezinárodní multicentrická RCT u pacientů ve věku ≥ 60 podstupujících hlavní chirurgický zákrok však nezjistil žádné snížení deliria s před indukčním ketaminem. Metaanalýza osmi RCT také neuvedla preventivní účinek, ačkoli byla zaznamenána významná heterogenita a nekonzistentní diagnostická kritéria. Perioperační použití ketaminu bylo trvale považováno za bezpečné, bez nárůstu nežádoucích účinků, jako je nevolnost, zvracení, respirační deprese nebo psychiatrické příznaky.

Esketamine, S-(+)-enantiomer ketaminu, má vyšší biologickou dostupnost, kratší eliminační poločas a méně vedlejších účinků. Je účinná v celkové anestezii, pooperační analgezii a sedaci ICU a lze jej použít samostatně pro drobné postupy nebo kombinovat s obecnou nebo regionální anestézií. Jako doplněk to snižuje potřebu sedativ (např. Propofol, midazolam) a opioidy, minimalizuje hemodynamické fluktuace a respirační depresi a zlepšuje bezpečnost anestezie. Esketamin může zabránit pooperační deliriu, jak naznačuje vznikající důkazy. Jedna dávka (0,25 mg/kg) před indukcí snížila výskyt deliria u pacientů s srdeční chirurgií ze 44,6% na 23,2%. U starších pacientů podstoupila chirurgii gastrointestinálního karcinomu, intraoperační infuze (0,25 mg/kg při indukci, poté 0,125 mg/kg/h až 20 minut před koncem chirurgického zákroku) snížila zpožděné neurokognitivní zotavení, ale nikoli delirium. Naopak pooperační esketamin (1 mg/kg) snížil výskyt deliria ze 40% na 13,3% u jiného RCT zahrnujícího starší pacienty podstoupil gastrointestinální chirurgii. U pacientů po velké břišní chirurgii, mini-dávka esketamin (0,015 mg/kg/h po dobu 48 hodin) významně snížila skóre deliria ICU ve srovnání s nízkodávkovým esketaminem nebo placebem. Dvě metaanalýzy 13 a 17 RCT, v tomto pořadí, uváděly snížený výskyt deliria s perioperačním využitím esketaminu, ačkoli kvalita důkazů byla omezena malými velikostmi vzorků a heterogenitou. Nedávné studie ukázaly smíšené výsledky. RCT s jedním středem 426 starších chirurgických pacientů nezjistil žádné snížení deliria s 0,2 mg/kg esketaminem při indukci. U 209 pacientů ve věku ≥ 60 podstoupila resekci nádoru, 0,5 mg/kg při indukci a 2 mg/kg PCIA po operaci nesnížilo delirium, ale může zlepšit 90denní kognitivní funkci. Podobně jednorázový RCT 260 starších pacientů po artroplastické chirurgii nezjistil žádný přínos s esketaminem podávaným při indukci (0,2 mg/kg), intraoperativně (0,125 mg/kg/h) a po operaci (0,5 mg/kg PCIA). Navzdory nekonzistentním nálezům je esketamin celkem bezpečný, bez zvýšeného rizika nepříznivých účinků, jako je respirační deprese, nevolnost, zvracení nebo psychiatrické příznaky.

Ačkoli ketamin/esketamin má protizánětlivé a neuroprotektivní účinky, důkaz o jeho účinnosti při snižování pooperačního deliria zůstává nekonzistentní a neprůkazný. Existující studie jsou omezeny heterogenitou, malými velikostmi vzorků, návrhy s jedním středem a zaměřením na specifický typ chirurgického zákroku. Chybí výzkum starších vysoce rizikových pacientů a většina studií podává lék intraoperativně s omezeným zkoumáním pooperačního použití. Optimální dávkování a načasování pro prevenci POD jsou nejasné. Cílem této studie je provádět multicentrickou, slepého, placebem kontrolovanou randomizovanou kontrolovanou studii s velkým vzorkem, který hodnotí účinek nízkodávkové esketaminu, vzhledem k intraoperativně a po operaci, na delirium u starších vysoce rizikových pacientů podstupujících významnou nekardiální chirurgii.