Effekt av lavdose esketamin på delirium hos eldre pasienter med høy risiko som gjennomgår valgfri kirurgi (element)

Delirium er en akutt oppstått nevrokognitiv lidelse preget av svingende symptomer på uoppmerksomhet, endret bevissthet og kognitiv dysfunksjon. Delirium er rapportert å forekomme hos 4% til 65% av postoperative pasienter avhengig av befolkningen, og er spesielt vanlig hos eldre pasienter. Postoperativ delirium er urovekkende for pasienter og deres familier, og det er en sterk prediktor for både tidlig og langsiktig verre resultater inkludert økte komplikasjoner som ikke er delirium, økt perioperativ dødelighet, forkortet total overlevelse, avviste kognitiv funksjon og senket livskvalitet.

Deliriummekanismen er fortsatt uklar, med nevroflammasjon som spiller en betydelig rolle. Emerging bevis tyder på at bedøvelsesmedisinutvalg kan påvirke forekomsten av delirium. Ketamin, en ikke-konkurrerende NMDA-reseptorantagonist, viser betennelsesdempende og nevrobeskyttende egenskap funksjon. Kliniske studier som undersøker Ketamines rolle i postoperativt delirium har gitt blandede resultater. En retrospektiv studie som involverte ICU-pasienter gjennomgikk abdominal kirurgi, fant lavdose ketamin redusert deliriumrisiko med 43% etter matching av tilbøyelighetspoeng. Hos pasienter med hjertekirurgi reduserte en enkelt dose ketamin under induksjon deliriumforekomst fra 31% til 3%. Imidlertid fant en stor internasjonal multisenter-RCT hos pasienter i alderen ≥60 som gjennomgikk større kirurgi ingen reduksjon i delirium med pre-induksjon ketamin. En metaanalyse av åtte RCT-er rapporterte heller ingen forebyggende effekt, selv om det ble observert signifikant heterogenitet og inkonsekvente diagnostiske kriterier. Perioperativ ketaminbruk ble konsekvent funnet sikker, uten økning i bivirkninger som kvalme, oppkast, luftveisdepresjon eller psykiatriske symptomer.

Espetamine, S-(+)-enantiomer av ketamin, har høyere biotilgjengelighet, en kortere eliminasjonshalveringstid og færre bivirkninger. Det er effektivt i generell anestesi, postoperativ analgesi og ICU -sedasjon, og kan brukes alene for mindre prosedyrer eller kombinert med generell eller regional anestesi. Som et tillegg reduserer det behovet for beroligende midler (f.eks. Propofol, midazolam) og opioider, minimerer hemodynamiske svingninger og respirasjonsdepresjon og forbedrer anestesisikkerheten. Espetamine kan forhindre postoperativ delirium, som antydet av nye bevis. En enkelt dose (0,25 mg/kg) før induksjon reduserte deliriumforekomst hos pasienter med hjertekirurgi fra 44,6% til 23,2%. Hos eldre pasienter gjennomgått gastrointestinal kreftkirurgi, reduserte intraoperativ infusjon (0,25 mg/kg ved induksjon, deretter 0,125 mg/kg/t før 20 minutter før kirurgiets slutt) reduserte forsinket nevrokognitiv utvinning, men ikke delirium. Motsatt reduserte postoperativ esketamin (1 mg/kg) deliriumforekomst fra 40% til 13,3% hos en annen RCT som involverte eldre pasienter gjennomgikk gastrointestinal kirurgi. Hos pasienter etter større abdominalkirurgi senket minidose esketamin (0,015 mg/kg/t i 48 timer) signifikant ICU delirium score sammenlignet med lavdose esketamin eller placebo. To metaanalyser av henholdsvis 13 og 17 RCT-er rapporterte redusert deliriumforekomst med perioperativ esketaminbruk, selv om beviskvaliteten var begrenset av små prøvestørrelser og heterogenitet. Nyere studier viste blandede resultater. Et enkelt senter RCT av 426 eldre kirurgiske pasienter fant ingen reduksjon i delirium med 0,2 mg/kg esketamin ved induksjon. Hos 209 gjennomgikk pasienter i alderen ≥60 tumorreseksjon, 0,5 mg/kg ved induksjon og 2 mg/kg PCIA postoperativt ikke reduserte delirium, men kan forbedre 90-dagers kognitiv funksjon. Tilsvarende fant et enkelt sentrum RCT av 260 eldre pasienter etter leddyrkirurgi ingen fordel med esketamin administrert ved induksjon (0,2 mg/kg), intraoperativt (0,125 mg/kg/t) og postoperativt (0,5 mg/kg PCIA). Til tross for inkonsekvente funn, er esketamin totalt trygt, uten økt risiko for bivirkninger som respirasjonsdepresjon, kvalme, oppkast eller psykiatriske symptomer.

Selv om ketamin/esketamin har betennelsesdempende og nevrobeskyttende effekter, er bevis på dens effektivitet i å redusere postoperativt delirium fortsatt inkonsekvent og uoverensstemmende. Eksisterende studier er begrenset av heterogenitet, små prøvestørrelser, enkeltsenterutforminger og fokus på spesifikk type kirurgi. Forskning på eldre høyrisikopasienter mangler, og de fleste studier administrerer stoffet intraoperativt, med begrenset utforskning av postoperativ bruk. Den optimale doseringen og timingen for POD -forebygging er uklar. Denne studien tar sikte på å utføre et multisenter, enkeltblind, placebokontrollert, storprøve randomisert kontrollert studie som vurderer effekten av lavdose esketamin, gitt intraoperativt og postoperativt, på delirium hos eldre høyrisikopasienter som gjennomgår større ikke-kortkirurgisk kirurgi.