Влияние низких доз эскетамина на делирий у пожилых пациентов с высоким риском, перенесшими плановую хирургию (элемент)

Делирий - это острый нейрокогнитивный расстройство, характеризующееся колеблющимися симптомами невнимания, измененного сознания и когнитивной дисфункции. Сообщается, что делирий возникает у 4-65% пациентов после операции в зависимости от популяции и особенно распространен у пожилых пациентов. Послеоперационный бред беспокоит пациентов и их семей, и он является сильным предиктором как ранних, так и долгосрочных худших результатов, включая повышение осложнений, не связанных с делирием, повышение периоперационной смертности, сокращение общей выживаемости, снижение когнитивной функции и понижение качества жизни.

Механизм бреда остается неясным, с нейровоспалением играет важную роль. Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что выбор анестезийного препарата может влиять на частоту делирия. Кетамин, неконкурентный антагонист рецептора NMDA, демонстрирует противовоспалительные и нейропротективные свойства путем снижения уровней TNF-α, IL-6, IL-1β, P-TAU и S100B, смягчающего окислительного стресса и ингибирующего автофейги с помощью PI3K/AKT-Pathway, познавательного познаваемости. Клинические исследования, изучающие роль кетамина в послеоперационном бреда, дали смешанные результаты. Ретроспективное исследование с участием пациентов с ОИТ перенесено в брюшную хирургию, обнаружив, что низкие дозы кетамина снижают риск делирия на 43% после сопоставления показателей склонности. У пациентов с хирургией сердца одноразовая доза кетамина во время индукции снижала заболеваемость с делирием с 31% до 3%. Тем не менее, крупный международный многоцентровый РКИ у пациентов в возрасте ≥60, перенесших серьезную хирургию, не обнаружила снижения делирия с прединдукционным кетамином. Мета-анализ восьми РКИ также не сообщил о профилактическом эффекте, хотя были отмечены значительную гетерогенность и противоречивые диагностические критерии. Периоперационное употребление кетамина постоянно находилось в безопасности, без увеличения побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, дыхательная депрессия или психиатрические симптомы.

Esketamine, S-(+)-энантиомер кетамина, имеет более высокую биодоступность, более короткую элиминацию полураспада и меньше побочных эффектов. Он эффективен в общей анестезии, послеоперационной анальгезии и седации ОИТ и может использоваться отдельно для незначительных процедур или в сочетании с общей или региональной анестезией. В качестве дополнения он уменьшает потребность в седативных средствах (например, пропофол, мидазолам) и опиоиды, сводит к минимуму гемодинамические колебания и депрессию дыхания и повышает безопасность анестезии. Эскетамина может предотвратить послеоперационный делирий, как предполагается появляющимися доказательствами. Одна доза (0,25 мг/кг) до индукции снижала заболеваемость делирия у пациентов с хирургией сердца с 44,6% до 23,2%. У пожилых пациентов подвергались хирургии рака желудочно -кишечного тракта, интраоперационная инфузия (0,25 мг/кг при индукции, затем 0,125 мг/кг/ч до 20 минут до окончания хирургии) снижало отсроченное нейрокогнитивное выздоровление, но не делирий. И наоборот, послеоперационный эскеттамин (1 мг/кг) снижал заболеваемость делирия с 40% до 13,3% в другом РКИ с участием пожилых пациентов, подвергшихся желудочно -кишечной операции. У пациентов после серьезной операции на брюшной полости мини-дозы эскеттамин (0,015 мг/кг/ч в течение 48 часов) значительно снизил оценки делирия в ОИТ по сравнению с низкодозированными эскеттамином или плацебо. Два мета-анализа 13 и 17 РКИ, соответственно, сообщили о снижении заболеваемости делирия при периоперационном использовании эскетамина, хотя качество доказательств ограничено небольшими размерами выборки и неоднородностью. Недавние исследования показали смешанные результаты. Одноцентровый РКИ из 426 пожилых хирургических пациентов не обнаружил снижения делирия с 0,2 мг/кг эскетамина на индукции. У 209 пациентов в возрасте ≥60 подвергались резекции опухоли, 0,5 мг/кг при индукции и 2 мг/кг PCIA после операции не уменьшили делирий, но могут улучшить 90-дневную когнитивную функцию. Аналогичным образом, одноцентровый РКИ из 260 пожилых пациентов после операции по артропластике не обнаружил пользу от эскетамина, вводимого при индукции (0,2 мг/кг), внутри операции (0,125 мг/кг/ч) и после операции (0,5 мг/кг PCIA). Несмотря на противоречивые результаты, эскетамина в целом безопасен, без повышенного риска побочных эффектов, таких как респираторная депрессия, тошнота, рвота или психиатрические симптомы.

Хотя кетамин/эскетмина оказывает противовоспалительное и нейропротекторное действие, данные о его эффективности в снижении послеоперационного делирия остаются непоследовательными и неубедительными. Существующие исследования ограничены гетерогенностью, небольшими размерами выборки, одноцентровыми конструкциями и акцентом на конкретный тип хирургии. Исследования пожилых пациентов с высоким риском отсутствуют, и в большинстве исследований вводили лекарство во время операции с ограниченным исследованием послеоперационного использования. Оптимальное дозирование и время для профилактики POD неясны. Это исследование направлено на проведение многоцентрового, одного слепого, плацебо-контролируемого рандомизированного контролируемого исследования с большим количеством выборки, оценивающего влияние низкодозированных эскеттаминов, рассматриваемого внутри операции и после операции на делирий у пожилых пациентов с высоким риском, подвергающимися серьезным не-кардикальным операциям.