Efeito da esketamina em baixa dose no delirium em pacientes idosos de alto risco submetidos a cirurgia eletiva (elemento)

O delirium é um distúrbio neurocognitivo ocorrido agudamente caracterizado por sintomas flutuantes de desatenção, consciência alterada e disfunção cognitiva. É relatado que o delirium ocorre em 4% a 65% dos pacientes pós -operatórios, dependendo da população e é especialmente comum em pacientes mais velhos. O delirium pós-operatório é perturbador para os pacientes e suas famílias, e é um forte preditor de resultados pior e de longo prazo, incluindo complicações aumentadas de não delirium, aumento da mortalidade perioperatória, sobrevida global reduzida, a função cognitiva diminuiu e reduziu a qualidade de vida.

O mecanismo de delírio permanece incerto, com a neuroinflamação desempenhando um papel significativo. Evidências emergentes sugerem que a seleção de medicamentos anestésicos pode influenciar a incidência de delirium. A cetamina, um antagonista não competitivo do receptor NMDA, exibe propriedades anti-inflamatórias e neuroprotetores, reduzindo os níveis de TNF-α, IL-6, IL-1β, p-tau e s100b, mitigação de tensão e a auto-fagia suiba e inibindo a autofagia mérica por meio do PI3K/ak-mitente/mitiradora de potencial mitente e a patrimônio neuronal e a patrimônio neuronal por meio do Mitigation/A-Mitigation e a patrimônio neuronal e a patrimônio neuronal por meio do Mitigation/Mitigation e a patrimônio neuronal por meio do Mitigation/A-Mitora/Memofagia Miumadora/Memofagia Miúria/Patróficos Mitigados/Patrimônio MiS3K Os estudos clínicos que exploram o papel da cetamina no delirium pós -operatório produziram resultados mistos. Um estudo retrospectivo envolvendo pacientes com UTI foi submetido a uma cirurgia abdominal descobriu que a cetamina em baixa dose reduziu o risco de delírio em 43% após a correspondência do escore de propensão. Em pacientes com cirurgia cardíaca, uma dose única de cetamina durante a indução diminuiu a incidência de delírio de 31% para 3%. No entanto, um grande ECR internacional multicêntrico em pacientes com idade ≥60 em cirurgia importante não encontrou redução no delirium com cetamina pré-indução. Uma metanálise de oito ECRs também não relatou efeito preventivo, embora tenha sido observado heterogeneidade significativa e critérios de diagnóstico inconsistentes. O uso perioperatório de cetamina foi constantemente encontrado seguro, sem aumento de eventos adversos, como náusea, vômito, depressão respiratória ou sintomas psiquiátricos.

A esketamina, o enantiômero S-(+) da cetamina, tem maior biodisponibilidade, uma meia-vida de eliminação mais curta e menos efeitos colaterais. É eficaz na anestesia geral, na analgesia pós -operatória e na sedação da UTI e pode ser usada sozinha para procedimentos menores ou combinada com anestesia geral ou regional. Como adjunto, reduz a necessidade de sedativos (por exemplo, propofol, midazolam) e opióides, minimiza flutuações hemodinâmicas e depressão respiratória e melhora a segurança da anestesia. A esketamina pode impedir o delirium pós -operatório, conforme sugerido por evidências emergentes. Uma dose única (0,25 mg/kg) antes da indução reduziu a incidência de delírio em pacientes com cirurgia cardíaca de 44,6% para 23,2%. Em pacientes idosos sofreram cirurgia gastrointestinal por câncer, infusão intraoperatória (0,25 mg/kg na indução, depois 0,125 mg/kg/h até 20 minutos antes do final da cirurgia) diminuiu a recuperação neurocognitiva retardada, mas não o delírio. Por outro lado, a esketamina pós -operatória (1 mg/kg) reduziu a incidência de delirium de 40% para 13,3% em outro ECR, envolvendo pacientes idosos sofrendo cirurgia gastrointestinal. Em pacientes após grande cirurgia abdominal, a mini-dose de esketamina (0,015 mg/kg/h por 48 horas) reduziu significativamente os escores do delírio da UTI em comparação com a esketamina ou placebo em baixa dose. Duas meta-análises de 13 e 17 ensaios clínicos randomizados, respectivamente, relataram incidência reduzida de delirium com uso perioperatório de esketamina, embora a qualidade da evidência tenha sido limitada por pequenos tamanhos de amostra e heterogeneidade. Estudos recentes mostraram resultados mistos. Um ECR de centro único de 426 pacientes cirúrgicos idosos não encontrou redução no delirium com 0,2 mg/kg de esketamina na indução. Em 209 pacientes com idade ≥60 sofreu ressecção tumoral, 0,5 mg/kg na indução e 2 mg/kg de PCIA no pós-operatório não reduziu o delirium, mas pode melhorar a função cognitiva de 90 dias. Da mesma forma, um ECR de centro único de 260 pacientes idosos após a cirurgia de artroplastia não encontrou nenhum benefício com a esketamina administrada em indução (0,2 mg/kg), intraoperatório (0,125 mg/kg/h) e pós-operatório (0,5 mg/kg de pcia). Apesar dos achados inconsistentes, a esketamina é segura no total, sem maior risco de efeitos adversos, como depressão respiratória, náusea, vômito ou sintomas psiquiátricos.

Embora a cetamina/esketamina tenha efeitos anti-inflamatórios e neuroprotetores, as evidências sobre sua eficácia na redução do delirium pós-operatório permanecem inconsistentes e inconclusivas. Os estudos existentes são limitados por heterogeneidade, pequenos tamanhos de amostra, desenhos de centro único e foco no tipo específico de cirurgia. Faltam pesquisas sobre pacientes idosos de alto risco, e a maioria dos estudos administra o medicamento intraoperatório, com exploração limitada do uso pós-operatório. A dosagem e o tempo ideais para a prevenção do POD não são claros. Este estudo tem como objetivo realizar um estudo controlado de grande amostra, com um único cego, controlado por placebo, controlado por placebo, avaliando o efeito da esketamina em baixa dose, dada no intraoperatório e no pós-operatório, no delirium em pacientes idosos de alto risco submetidos a cirurgia não cardíaca.