Effet de l'esketamine à faible dose sur le délire chez les patients âgés à haut risque subissant une chirurgie élective (élément)

Le délire est un trouble neurocognitif de manière aiguë caractérisée par des symptômes fluctuants d'inattention, de conscience altérée et de dysfonction cognitive. Le délire se produirait chez 4% à 65% des patients postopératoires en fonction de la population et est particulièrement fréquent chez les patients âgés. Le délire postopératoire dérange les patients et leurs familles, et il s'agit d'un fort prédicteur des résultats précoces et à long terme, notamment des complications accrue non délirium, une mortalité périopératoire accrue, une survie globale raccourcie, une baisse de la fonction cognitive et une baisse de la qualité de vie.

Le mécanisme du délire reste incertain, la neuroinflammation jouant un rôle important. Les preuves émergentes suggèrent que la sélection des médicaments anesthésiques peut influencer l'incidence du délire. La kétamine, un antagoniste des récepteurs NMDA non concurrentielle, présente des propriétés anti-inflammatoires et neuroprotectrices en réduisant les niveaux de TNF-α, IL-6, IL-1β, P-tau et S100B, attirant le stress oxydatif et inhibant l'autophagy PI3K / AKT / MTOR fonction. Des études cliniques explorant le rôle de la kétamine dans le délire postopératoire ont donné des résultats mitigés. Une étude rétrospective impliquant des patients atteints de soins intensifs a subi une chirurgie abdominale a révélé que la kétamine à faible dose a réduit le risque de délire de 43% après l'appariement des scores de propension. Chez les patients en chirurgie cardiaque, une dose unique de kétamine pendant l'induction a diminué l'incidence du délire de 31% à 3%. Cependant, un grand RCT multicentrique international chez les patients âgés de ≥ 60 subissions d'une chirurgie majeure n'a trouvé aucune réduction du délire avec la kétamine pré-induction. Une méta-analyse de huit ECR n'a également signalé aucun effet préventif, bien que l'hétérogénéité significative et les critères diagnostiques incohérents aient été notés. L'utilisation périopératoire de la kétamine s'est constamment trouvée sûre, sans augmentation des événements indésirables tels que les nausées, les vomissements, la dépression respiratoire ou les symptômes psychiatriques.

Esketamine, le s - (+) - énantiomère de la kétamine, a une biodisponibilité plus élevée, une demi-vie d'élimination plus courte et moins d'effets secondaires. Il est efficace dans l'anesthésie générale, l'analgésie postopératoire et la sédation des soins intensifs, et peut être utilisée seule pour des procédures mineures ou combinée avec une anesthésie générale ou régionale. En complément, il réduit le besoin de sédatifs (par exemple, propofol, midazolam) et des opioïdes, minimise les fluctuations hémodynamiques et la dépression respiratoire, et améliore la sécurité de l'anesthésie. L'esketamine peut empêcher le délire postopératoire, comme le suggèrent les preuves émergentes. Une dose unique (0,25 mg / kg) avant l'induction a réduit l'incidence du délire chez les patients en chirurgie cardiaque de 44,6% à 23,2%. Chez les patients âgés, subi une chirurgie du cancer gastro-intestinal, une perfusion peropératoire (0,25 mg / kg à l'induction, puis 0,125 mg / kg / h jusqu'à 20 minutes avant la fin de la chirurgie) a diminué la récupération neurocognitive retardée mais pas le délire. À l'inverse, l'esketamine postopératoire (1 mg / kg) a réduit l'incidence du délire de 40% à 13,3% dans un autre ECR impliquant des patients âgés a subi une chirurgie gastro-intestinale. Chez les patients après une chirurgie abdominale majeure, l'esketamine de mini-dose (0,015 mg / kg / h pendant 48 heures) a considérablement abaissé les scores de délire en USI par rapport à l'esketamine ou au placebo à faible dose. Deux méta-analyses de 13 et 17 ECR, respectivement, ont signalé une incidence réduite au délire avec une utilisation périopératoire de l'esketamine, bien que la qualité des preuves ait été limitée par la taille des petits échantillons et l'hétérogénéité. Des études récentes ont montré des résultats mitigés. Un ECR monocentrique de 426 patients chirurgicaux âgés n'a trouvé aucune réduction du délire avec 0,2 mg / kg d'esketamine à l'induction. Chez 209 patients âgés de ≥60 ont subi une résection tumorale, 0,5 mg / kg à l'induction et 2 mg / kg de PCIA postopératoire n'ont pas réduit le délire mais peuvent améliorer la fonction cognitive de 90 jours. De même, un ECR monocentrique de 260 patients âgés après une chirurgie de l'arthroplastie n'a trouvé aucun avantage avec l'esketamine administrée à l'induction (0,2 mg / kg), en peropératoire (0,125 mg / kg / h) et postopératoire (0,5 mg / kg de PCIA). Malgré les résultats incohérents, l'esketamine est sûre au total, sans risque accru d'effets indésirables tels que la dépression respiratoire, les nausées, les vomissements ou les symptômes psychiatriques.

Bien que la kétamine / l'esketamine ait des effets anti-inflammatoires et neuroprotecteurs, les preuves de son efficacité dans la réduction du délire postopératoire restent incohérentes et non concluantes. Les études existantes sont limitées par l'hétérogénéité, les petites tailles d'échantillon, les conceptions monocentriques et l'accent mis sur un type de chirurgie spécifique. La recherche sur les patients âgés à haut risque fait défaut, et la plupart des études administrent le médicament en peropératoire, avec une exploration limitée de l'utilisation postopératoire. Le dosage optimal et le moment de la prévention des pods ne sont pas clairs. Cette étude vise à effectuer un essai contrôlé randomisé à grand échantillon multicentrique, en simple aveugle, contrôlé par placebo, évaluant l'effet de l'esketamine à faible dose, étant donné en peropératoire et en postopératoire, sur le délire chez les patients âgés à haut risque subissant une chirurgie majeure non cardiaque.