Aivojen etäpesäkkeiden suurikokoiset vaihtoehdot - hypofraktioitu hoitovaihtoehto tutkimus (BIGSHOT)

Aivometastaasit ovat yhä yleisempi diagnoosi, sillä syöpäpotilaat elävät yhä kauemmin systemaattisen hoidon edistyttyä. Jopa 26 % metastaattista syöpää sairastavista potilaista kehittää aivojen metastaattista sairautta (Nayak 2012), yleisimmin keuhkosyövässä, sekä melanoomassa, rintasyövässä ja munuaissyövän solutyypissä (Singh 2020). Historiallisesti aivometastaaseja hoidettiin koko aivojen sädehoidolla (WBRT). Kuitenkin kasvavat näytöt viimeisen 10-15 vuoden ajalta sekä teknologinen kehitys ovat aiheuttaneet muutoksen hoidossa stereotaktisen radiosyövänhoitoa (SRS) kohti, joka on kohdennettu hoito, joka kohdistuu vain näkyviin kasvaimiin. SRS:llä on useita etuja verrattuna WBRT:hen. Tärkeimpänä, kohdennetulla SRS-hoidolla on merkittävästi pienempi neurokognitiivisen toksisuuden riski verrattuna WBRT:hen ilman eroa kokonaistossa selviytymisessä (Chang 2009, Brown 2016, Aoyama 2006). SRS on myös kätevämpi, toteutettuna 1-3 hoitokerrassa, toisin kuin WBRT:n 2 viikon hoitojakso. Näistä syistä SRS on nykyään ensisijainen vaihtoehto potilaille, joilla on rajoitetut aivometastaasit, mikä on tunnistettu sekä NCCN- että ASTRO-ohjeissa (Gondi 2022).

Alle 2 cm:n kokoisille ehjille metastaaseille paikallinen säätely pelkällä SRS:llä on erinomaista (Redmond 2021). Kuitenkin suuremmille kasvaimille pitkäaikaisen paikallisen säätelyn saavuttaminen säteilyhoidolla on vaikeampaa. Kasvaimen annostelu perustuu toksisuusriskiin (erityisesti säteilynekroosi), ja siksi suurille kasvaimille annosta vähennetään (RTOG 90-05, Johannwerner 2023). Tämä johtaa alhaisempaan säätelyyn yli 2 cm:n kasvaimille. Yksittäisessä SRS:ssä paikallinen säätely on noin 70 %, ja fraktioidussa SRS:ssä (3-5 fraktiota) noin 80 % (Redmond 2021).

On kaksi yleistä lähestymistapaa suurten ehjien aivometastaasien hoidossa pelkällä radiosyövänhoidolla. Fraktioitu SRS sisältää kasvaimen hoidon 3-5 erillisenä päivittäisenä hoitokerrana. Tämä mahdollistaa normaalin kudoksen toipumisen väliajoilla ja voi siten vähentää toksisuusriskiä (Minitti 2015). Vaiheistettu SRS sisältää kasvaimen hoidon kahdessa istunnossa, joiden väliin jää 3-6 viikkoa. Tämä mahdollistaa alemman annoksen antamisen ensimmäiselle fraktiolle (toksisuuden vähentämiseksi), ja toista fraktiota voidaan annoseskaloida intervallin kasvaimen vasteesta riippuen. Tuore meta-analyysi vertaili SSRS:ää FSRT:hen ja havaitsi eron paikallisessa säätelyssä, mutta alemman uudelleenhoidon määrän SSRS-ryhmässä (Harikar 2023). Säteilynekroosin esiintyvyys oli 3,7 % SSRS-ryhmässä ja 6,4 % FSRT-ryhmässä. Tutkimuksen tekijät totesivat, että satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset näiden kahden vaihtoehdon tarkastelemiseksi olisivat hyödyllisiä. Retrospektiivinen tutkimus suoritti taipumuspistemäisen analyysin SSRS:stä vs FSRT:stä. Tämä tutkimus osoitti vertailukelpoiset paikallisen epäonnistumisen määrät (15 % 6 kuukaudessa ja 25 % vuodessa molemmissa ryhmissä), sekä vertailukelpoiset säteilynekroosin määrät (2,2 % SSRS:ssä vs 6,4 % FSRT:ssä) (Noda 2023).

Teoriassa SSRS-hoito mahdollistaisi korkeamman biologisen ekvivalenttiannoksen (BED) kohdekappaleelle samalla pitäen alhaisen toksisuuden, sillä fraktioiden välinen aika mahdollistaa normaalin kudoksen toipumisen. Retrospektiivinen data viittaa siihen, että BED10 > 50 ennustaa parempaa vuoden paikallista säätelyä hypofraktioidussa SRS:ssä (Remick 2020). BED10 9 Gy x3:lle on 51,3 Gy, EQD2 a/b 2:lla 74,25. Verrattuna 15 Gy x2 tuottaa BED10:n 75 Gy, EQD2 a/b 2:lla 127,5. 3-6 viikon toipumisajan salliminen kahden fraktion välillä pitäisi teoreettisesti mahdollistaa kudoksen toipumisen ja lieventää korkeamman normaalin kudoksen EQD2:n riskiä. Lisäksi, vaikka 3 fraktion FSRT:n data on rohkaisevaa suurille kasvaimille (2-5 cm), paikallinen säätely tämän spektrin suuremmille kasvaimille (>3 cm) ei välttämättä ole yhtä hyvä. Erityisesti yhdessä suurimmista retrospektiivisistä tutkimuksista 3 fraktion FSRT:stä metastaaseille >2cm, kokonaispaikallinen säätely oli 91 % 1 vuodessa; kuitenkin paikallinen säätely 3 cm:n tai suuremmille leesioille oli vain 73 % (Minniti 2015).

Vaikka on rohkaisevaa retrospektiivistä dataa, joka tukee sekä SSRS:n että FSRT:n käyttöä, ei ole tutkimuksia, jotka suoraan vertailevat näitä kahta lähestymistapaa prospektiivisesti. Siksi satunnaistettua dataa tarvitaan ohjeistamaan parasta lähestymistapaa tässä haastavassa potilasväestössä.

Tämä tutkimus vertailee kahta lähestymistapaa suurten aivometastaasien (2-5 cm) hoitamiseksi: vaiheistettua stereotaktista radiosyövänhoitoa (SSRS) ja fraktioitua stereotaktista radioterapiaa (FSRT). Molempia pidetään standardihoidoina, ja molempia käytetään standardina hoidossa potilaille, joilla on suuria aivometastaaseja.