Agydaganatok Nagyobb Méretben - Hipofrakcionált Kezelési Lehetőségek Vizsgálata (BIGSHOT)

Az agyi áttétek egyre gyakoribb diagnózis, mivel a rákbetegek a szisztémás terápiák fejlődésének köszönhetően tovább élnek. Akár 26%-a a metastatikus rákban szenvedő betegeknek fejleszt agyi áttétes megbetegedést (Nayak 2012), leggyakrabban tüdőrákban, valamint melanómában, emlő- és vesesejtes rákban (Singh 2020). Történelmileg az agyi áttéteket teljes agyi sugárterápiával (WBRT) kezelték. Azonban az elmúlt 10-15 évben egyre több bizonyíték, valamint technológiai fejlemények eredményeztek elmozdulást a sztereotaktikus radiossebészet (SRS) irányába, amely egy fókuszált kezelés, amely csak a látható daganatokat célozza. Az SRS számos előnnyel jár a WBRT-hez képest. A legfontosabb, hogy az SRS fókuszált kezelése jelentősen alacsonyabb neurokognitív toxicitás kockázatot biztosít a WBRT-hez képest, az össztúlélésben nincs különbség (Chang 2009, Brown 2016, Aoyama 2006). Az SRS kényelmesebb is, 1-3 kezelésben történik, szemben a WBRT 2 hetes terápiájával. Ezen okok miatt az SRS ma már az előnyben részesített lehetőség a korlátozott számú agyi áttéttel rendelkező betegek számára, mind az NCCN, mind az ASTRO irányelvekben elismerték (Gondi 2022).

2 cm-nél kisebb, érintetlen áttétek esetén az SRS-vel történő lokális kontroll kiváló (Redmond 2021). Nagyobb daganatok esetén azonban nehezebb hosszú távú lokális kontrollt elérni a sugárterápiával. A daganat dózisát a toxicitás (konkrétan a sugárnekrózis) kockázata alapján határozzák meg, ezért nagyobb daganatoknál a dózist csökkentik (RTOG 90-05, Johannwerner 2023). Ez optimális alatti kontrollhoz vezet >2 cm-es daganatoknál. Egyszeri frakciójú SRS esetén a lokális kontroll becsült értéke körülbelül 70%, frakcionált SRS (3-5 frakció) esetén pedig körülbelül 80% (Redmond 2021).

Két gyakori megközelítés létezik a nagy, érintetlen agyi áttétek radiossebészeti kezelésére. A frakcionált SRS esetén a daganatot 3-5 külön napi kezelésben kezelik. Ez lehetővé teszi a normál szövet regenerálódását a kezelések között, és így csökkentheti a toxicitás kockázatát (Minitti 2015). A szakaszos SRS esetén a daganatot két ülésben kezelik, 3-6 héttel elválasztva. Ez lehetővé teszi egy alacsonyabb dózis beadását az első frakcióban (a toxicitás minimalizálása érdekében), és a második frakció dózisa az interim daganatválasz függvényében fokozható. Egy friss meta-elemzés összehasonlította az SSRS-t az FSRT-vel, és nem talált különbséget a lokális kontrollban, de alacsonyabb volt az újbóli kezelés aránya az SSRS csoportban (Harikar 2023). A sugárnekrózis aránya 3,7% volt az SSRS csoportban és 6,4% az FSRT csoportban. A tanulmány szerzői arra a következtetésre jutottak, hogy hasznosak lennének randomizált kontrollált vizsgálatok a két lehetőség vizsgálatára. Egy retrospektív vizsgálat propensitás pont-illesztéses elemzést végeztt az SSRS és az FSRT összehasonlítására. Ez a vizsgálat hasonló lokális kudarc arányokat mutatott (15% 6 hónaposan és 25% egy év múlva mindkét csoportban), valamint hasonló sugárnekrózis arányokat (2,2% SSRS vs 6,4% FSRT) (Noda 2023).

Elméletileg az SSRS kezelés lehetővé tenné egy magasabb biológiai egyenértékű dózis (BED) beadását a célzott lesionnak, miközben alacsony toxicitási arányt tart fenn, mivel a frakciók közötti idő lehetővé teszi a normál szövet regenerálódását. Retrospektív adatok azt sugallják, hogy egy BED10 > 50 jobb egyéves lokális kontrollt jósol a hipofrakcionált SRS-ben (Remick 2020). A 9 Gy x3 BED10 értéke 51,3 Gy, EQD2 a/b 2 értéke 74,25. Összehasonlításképpen, 15 Gy x2 BED10 értéke 75 Gy, EQD2 a/b 2 értéke 127,5. A két frakció között megengedett 3-6 hetes regenerálódási idő elméletileg lehetővé kellene, hogy tegye a szövet regenerálódását és enyhítse a magasabb normál szöveti EQD2 kockázatát. Ezenkívül, bár a 3 frakciós FSRT adatai nagyobb daganatok (2-5 cm) esetén biztatóak, a spektrum nagyobb végén (>3 cm) lévő daganatok lokális kontrollja nem lehet olyan jó. Konkrétan, az egyik legnagyobb retrospektív vizsgálatban, amely a 3 frakciós FSRT-t vizsgálta >2cm-es áttétekre, az összes lokális kontroll 91% volt 1 év után; azonban a 3 cm vagy nagyobb léziók lokális kontrollja csak 73% volt (Minniti 2015).

Bár vannak biztató retrospektív adatok mind az SSRS, mind az FSRT használatát támogatva, nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek közvetlenül összehasonlítanák a két megközelítést prospektív módon. Ezért randomizált adatokra van szükség útmutatás nyújtásához a legjobb megközelítésről ebben a kihívást jelentő betegpopulációban.

Ez a vizsgálat összehasonlítja két megközelítést a nagy agyi áttétek (2-5 cm) kezelésére: a szakaszos sztereotaktikus radiossebészetet (SSRS) és a frakcionált sztereotaktikus radioterápiát (FSRT). Mindkettőt szabványos kezelésnek tekintik, és mindkettőt használják szokásos ellátásként a nagy agyi áttéttel rendelkező betegeknél.