Рак мозга с метастазами большего размера - исследование гипофракционированных вариантов (BIGSHOT)

Метастазы в головной мозг становятся все более распространенным диагнозом, поскольку пациенты с раком продолжают жить дольше благодаря достижениям в системной терапии. До 26% пациентов с метастатическим раком разовьют метастатическое заболевание головного мозга (Nayak 2012), наиболее часто при раке легких, а также меланоме, раке молочной железы и почечно-клеточном раке (Singh 2020). Исторически метастазы в головной мозг лечили с помощью лучевой терапии всего головного мозга (ЛТВГМ). Однако накопленные данные за последние 10-15 лет, а также технологические достижения привели к сдвигу в лечении в сторону стереотаксической радиохирургии (СРХ), которая является целенаправленным лечением, нацеленным только на видимые опухоли. СРХ имеет несколько преимуществ по сравнению с ЛТВГМ. Самое важное, что целенаправленное лечение с помощью СРХ обеспечивает значительно более низкий риск нейрокогнитивной токсичности по сравнению с ЛТВГМ, без разницы в общей выживаемости (Chang 2009, Brown 2016, Aoyama 2006). СРХ также более удобна, проводится за 1-3 сеанса, в отличие от 2 недель терапии с ЛТВГМ. По этим причинам СРХ в настоящее время является предпочтительным вариантом для пациентов с ограниченными метастазами в головной мозг, что признается как в рекомендациях NCCN, так и ASTRO (Gondi 2022).

Для интактных метастазов менее 2 см локальный контроль только с помощью СРХ отличный (Redmond 2021). Однако для более крупных опухолей достижение долгосрочного локального контроля с помощью облучения более затруднительно. Дозирование опухоли основано на риске токсичности (в частности, радиационного некроза), и поэтому для более крупных опухолей доза снижается (RTOG 90-05, Johannwerner 2023). Это приводит к неоптимальному контролю для опухолей >2 см. Для однофракционной СРХ локальный контроль оценивается примерно в 70%, а для фракционированной СРХ (3-5 фракций) - около 80% (Redmond 2021).

Существует два распространенных подхода к лечению крупных интактных метастазов в головной мозг только с помощью радиохирургии. Фракционированная СРХ предполагает лечение опухоли за 3-5 отдельных ежедневных сеансов. Это позволяет нормальным тканям восстановиться между сеансами и, следовательно, может снизить риск токсичности (Minitti 2015). Стадийная СРХ предполагает лечение опухоли в два сеанса, разделенных интервалом в 3-6 недель. Это позволяет доставить более низкую дозу для первой фракции (чтобы минимизировать токсичность), а вторая фракция может быть эскалирована по дозе в зависимости от ответа опухоли в интервале. Недавний мета-анализ сравнил ССРХ с ФСЛТ и не обнаружил разницы в локальном контроле, но более низкую частоту повторного лечения в группе ССРХ (Harikar 2023). Частота радиационного некроза составила 3,7% в группе ССРХ и 6,4% в группе ФСЛТ. Авторы этого исследования пришли к выводу, что рандомизированные контролируемые испытания, изучающие эти два варианта, были бы полезны. Ретроспективное исследование провело анализ с сопоставлением по скорректированным показателям ССРХ против ФСЛТ. Это исследование показало сопоставимые показатели локального прогрессирования (15% через 6 месяцев и 25% через год в обеих группах), а также сопоставимые показатели радиационного некроза (2,2% при ССРХ против 6,4% при ФСЛТ) (Noda 2023).

Теоретически лечение с помощью ССРХ позволило бы доставить более высокую биологически эквивалентную дозу (БЭД) к целевым поражениям, сохраняя при этом низкий уровень токсичности, поскольку время между фракциями позволяет нормальным тканям восстановиться. Ретроспективные данные предполагают, что БЭД10 > 50 предсказывает лучший однолетний локальный контроль при гипофракционированной СРХ (Remick 2020). БЭД10 для 9 Гр × 3 составляет 51,3 Гр, с ЭКД2 α/β 2 74,25. Для сравнения, 15 Гр × 2 дает БЭД10 75 Гр, с ЭКД2 α/β 2 127,5. Разрешение 3-6 недель времени восстановления между двумя фракциями теоретически должно позволить тканям восстановиться и смягчить риск более высокой ЭКД2 для нормальных тканей. Кроме того, хотя данные по 3-фракционной ФСЛТ обнадеживают для более крупных опухолей (2-5 см), локальный контроль для опухолей на более крупном конце этого спектра (>3 см) может быть не таким хорошим. В частности, в одном из крупнейших ретроспективных исследований 3-фракционной ФСЛТ для метастазов >2 см общий локальный контроль составил 91% через 1 год; однако локальный контроль для поражений 3 см и более составил всего 73% (Minniti 2015).

Хотя существуют обнадеживающие ретроспективные данные, поддерживающие использование как ССРХ, так и ФСЛТ, нет исследований, непосредственно сравнивающих эти два подхода проспективным образом. Следовательно, необходимы рандомизированные данные, чтобы дать рекомендации по лучшему подходу в этой сложной популяции пациентов.

Это исследование сравнит два подхода к лечению крупных метастазов в головной мозг (2-5 см): стадийную стереотаксическую радиохирургию (ССРХ) и фракционированную стереотаксическую лучевую терапию (ФСЛТ). Оба метода считаются стандартными методами лечения и оба используются в качестве стандарта лечения для пациентов с крупными метастазами в головной мозг.