Brain Metastases in Greater Size - Hypofractionated Options Trial (BIGSHOT)

Metastázy v mozku jsou stále častější diagnózou, protože pacienti s rakovinou díky pokrokům v systémové terapii žijí déle. Až 26 % pacientů s metastatickým karcinomem onemocní metastatickým onemocněním mozku (Nayak 2012), nejčastěji u rakoviny plic, ale také u melanomu, rakoviny prsu a renálního buněčného karcinomu (Singh 2020). Historicky se metastázy v mozku léčily radioterapií celého mozku (WBRT). Avšak rostoucí důkazy za posledních 10-15 let spolu s technologickým pokrokem vedly k posunu v léčbě směrem ke stereotaktické radiochirurgii (SRS), což je cílená léčba zaměřená pouze na viditelné nádory. SRS má oproti WBRT mnoho výhod. Nejdůležitější je, že cílená léčba SRS poskytuje výrazně nižší riziko neurokognitivní toxicity ve srovnání s WBRT, bez rozdílu v celkovém přežití (Chang 2009, Brown 2016, Aoyama 2006). SRS je také pohodlnější, podává se v 1 až 3 sezeních, na rozdíl od 2 týdnů terapie s WBRT. Z těchto důvodů je SRS nyní preferovanou volbou pro pacienty s omezenými metastázami v mozku, což je uznáno jak v pokynech NCCN, tak v pokynech ASTRO (Gondi 2022).

U neporušených metastáz menších než 2 cm je lokální kontrola pouze s SRS vynikající (Redmond 2021). Avšak u větších nádorů je dosažení dlouhodobé lokální kontroly pomocí záření obtížnější. Dávkování nádoru je založeno na riziku toxicity (konkrétně radiační nekrózy), a proto se u větších nádorů dávka snižuje (RTOG 90-05, Johannwerner 2023). To má za následek suboptimální kontrolu nádorů >2 cm. U jednodávkové SRS se odhaduje lokální kontrola kolem 70 % a u frakcionované SRS (3-5 frakcí) kolem 80 % (Redmond 2021).

Existují dva běžné přístupy k léčbě velkých neporušených metastáz v mozku pouze radiochirurgií. Frakcionovaná SRS zahrnuje léčbu nádoru ve 3-5 samostatných denních sezeních. To umožňuje obnovu normální tkáně mezi sezeními, a proto může snížit riziko toxicity (Minitti 2015). Stupňovaná SRS zahrnuje léčbu nádoru ve dvou sezeních vzdálených od sebe 3-6 týdnů. To umožňuje podání nižší dávky pro první frakci (pro minimalizaci toxicity) a druhá frakce může mít zvýšenou dávku v závislosti na mezilehlé reakci nádoru. Nedávná metaanalýza porovnávala SSRS s FSRT a nezjistila žádný rozdíl v lokální kontrole, ale nižší míru přeléčení ve skupině SSRS (Harikar 2023). Míra radiační nekrózy byla 3,7 % ve skupině SSRS a 6,4 % ve skupině FSRT. Autoři této studie dospěli k závěru, že by byly užitečné randomizované kontrolované studie zkoumající obě možnosti. Retrospektivní studie provedla analýzu s párováním podle skóre propensity SSRS versus FSRT. Tato studie ukázala srovnatelné míry lokálního selhání (15 % za 6 měsíců a 25 % za jeden rok v obou skupinách) a také srovnatelné míry radiační nekrózy (2,2 % u SSRS vs 6,4 % u FSRT) (Noda 2023).

Teoreticky by léčba SSRS umožnila vyšší biologicky ekvivalentní dávku (BED) na cílovou lézi při zachování nízké míry toxicity, protože čas mezi frakcemi umožňuje obnovu normální tkáně. Retrospektivní údaje naznačují, že BED10 > 50 předpovídá lepší roční lokální kontrolu u hypofrakcionované SRS (Remick 2020). BED10 pro 9 Gy x3 je 51,3 Gy, s EQD2 a/b 2 74,25. Pro srovnání, 15 Gy x2 vede k BED10 75 Gy, s EQD2 a/b 2 127,5. Umožnění 3-6 týdnů doby zotavení mezi dvěma frakcemi by teoreticky mělo umožnit obnovu tkáně a zmírnit riziko vyššího EQD2 normální tkáně. Navíc, ačkoli jsou údaje pro 3frakční FSRT u větších nádorů (2-5 cm) povzbudivé, lokální kontrola nádorů na větším konci tohoto spektra (>3 cm) nemusí být tak dobrá. Konkrétně v jedné z největších retrospektivních studií 3frakční FSRT pro metastázy >2 cm byla celková lokální kontrola 91 % za 1 rok; avšak lokální kontrola pro léze 3 cm a větší byla pouze 73 % (Minniti 2015).

Ačkoli existují povzbudivé retrospektivní údaje podporující použití SSRS i FSRT, neexistují žádné studie, které by přímo porovnávaly oba přístupy prospektivním způsobem. Proto jsou zapotřebí randomizované údaje, které poskytnou vodítko k nejlepšímu přístupu u této náročné populace pacientů.

Tato studie porovná dva přístupy k léčbě velkých metastáz v mozku (2-5 cm): stupňovanou stereotaktickou radiochirurgii (SSRS) a frakcionovanou stereotaktickou radioterapii (FSRT). Obě jsou považovány za standardní léčbu a obě se používají jako standardní péče pro pacienty s velkými metastázami v mozku.