Przerzuty do Mózgu o Większych Rozmiarach - Badanie Opcji Hipofrakcjonowania (BIGSHOT)

Przerzuty do mózgu są coraz częściej diagnozowane, ponieważ pacjenci z nowotworami żyją dłużej dzięki postępom w leczeniu systemowym. Nawet do 26% pacjentów z przerzutowym nowotworem rozwinie przerzuty do mózgu (Nayak 2012), najczęściej w przypadku raka płuc, a także czerniaka, raka piersi i raka komórek nerkowych (Singh 2020). Historycznie, przerzuty do mózgu leczono radioterapią całego mózgu (WBRT). Jednak rosnące dowody z ostatnich 10-15 lat, a także postęp technologiczny, spowodowały przesunięcie w leczeniu w kierunku stereotaktycznej radiochirurgii (SRS), która jest ukierunkowanym leczeniem skierowanym tylko na widoczne guzy. SRS ma wiele zalet w porównaniu z WBRT. Najważniejsze jest to, że ukierunkowane leczenie za pomocą SRS zapewnia znacznie niższe ryzyko neurotoksyczności w porównaniu z WBRT, bez różnicy w całkowitym przeżyciu (Chang 2009, Brown 2016, Aoyama 2006). SRS jest również wygodniejsze, wykonywane w 1 do 3 zabiegach, w przeciwieństwie do 2 tygodni terapii z WBRT. Z tych powodów SRS jest obecnie preferowaną opcją dla pacjentów z ograniczonymi przerzutami do mózgu, uznaną zarówno w wytycznych NCCN, jak i ASTRO (Gondi 2022).

W przypadku nieusuniętych przerzutów mniejszych niż 2 cm, kontrola miejscowa wyłącznie za pomocą SRS jest doskonała (Redmond 2021). Jednak w przypadku większych guzów osiągnięcie długotrwałej kontroli miejscowej za pomocą radioterapii jest trudniejsze. Dawkowanie guza opiera się na ryzyku toksyczności (w szczególności martwicy popromiennej), dlatego w przypadku większych guzów dawkę zmniejsza się (RTOG 90-05, Johannwerner 2023). Skutkuje to suboptymalną kontrolą guzów >2 cm. W przypadku jednofrakcyjnego SRS, kontrolę miejscową szacuje się na około 70%, a dla frakcjonowanego SRS (3-5 frakcji) na około 80% (Redmond 2021).

Istnieją dwa powszechne podejścia do leczenia dużych nieusuniętych przerzutów do mózgu wyłącznie za pomocą radiochirurgii. Frakcjonowane SRS polega na leczeniu guza w 3-5 oddzielnych codziennych zabiegach. Pozwala to na regenerację prawidłowej tkanki pomiędzy zabiegami, a zatem może zmniejszyć ryzyko toksyczności (Minitti 2015). Stadia SRS polega na leczeniu guza w dwóch sesjach, oddzielonych odstępem 3-6 tygodni. Pozwala to na podanie niższej dawki w pierwszej frakcji (aby zminimalizować toksyczność), a druga frakcja może być eskalowana dawki w zależności od odpowiedzi guza w odstępie czasu. Ostatnia metaanaliza porównała SSRS z FSRT i nie wykazała różnicy w kontroli miejscowej, ale niższą częstość ponownego leczenia w grupie SSRS (Harikar 2023). Wskaźnik martwicy popromiennej wynosił 3,7% w grupie SSRS i 6,4% w grupie FSRT. Autorzy tego badania doszli do wniosku, że randomizowane badania kontrolowane badające te dwie opcje byłyby przydatne. Badanie retrospektywne przeprowadziło analizę dopasowaną do wyniku propensji SSRS vs FSRT. Badanie to wykazało porównywalne wskaźniki niepowodzenia miejscowego (15% w 6 miesięcy i 25% w ciągu roku w obu grupach), a także porównywalne wskaźniki martwicy popromiennej (2,2% w SSRS vs 6,4% w FSRT) (Noda 2023).

Teoretycznie leczenie za pomocą SSRS pozwoliłoby na wyższą biologicznie równoważną dawkę (BED) do zmiany docelowej, przy utrzymaniu niskiego wskaźnika toksyczności, ponieważ czas pomiędzy frakcjami pozwala na regenerację prawidłowej tkanki. Dane retrospektywne sugerują, że BED10 > 50 przewiduje lepszą roczną kontrolę miejscową w hipofrakcjonowanym SRS (Remick 2020). BED10 dla 9 Gy x3 wynosi 51,3 Gy, z EQD2 a/b 2 wynoszącym 74,25. Dla porównania, 15 Gy x2 daje BED10 wynoszący 75 Gy, z EQD2 a/b 2 wynoszącym 127,5. Pozwolenie na 3-6 tygodni czasu regeneracji pomiędzy dwiema frakcjami powinno teoretycznie pozwolić na regenerację tkanki i złagodzić ryzyko wyższego EQD2 dla prawidłowej tkanki. Dodatkowo, chociaż dane dla 3-frakcyjnego FSRT są zachęcające dla większych guzów (2-5 cm), kontrola miejscowa dla guzów na większym końcu tego spektrum (>3 cm) może nie być tak dobra. W szczególności, w jednym z największych badań retrospektywnych dotyczących 3-frakcyjnego FSRT dla przerzutów >2 cm, ogólna kontrola miejscowa wynosiła 91% w ciągu 1 roku; jednak kontrola miejscowa dla zmian o wielkości 3 cm lub większej wynosiła tylko 73% (Minniti 2015).

Chociaż istnieją zachęcające dane retrospektywne wspierające stosowanie zarówno SSRS, jak i FSRT, nie ma badań bezpośrednio porównujących te dwa podejścia w sposób prospektywny. Dlatego potrzebne są randomizowane dane, aby zapewnić wskazówki dotyczące najlepszego podejścia w tej wymagającej populacji pacjentów.

Badanie to porówna dwa podejścia do leczenia dużych przerzutów do mózgu (2-5 cm): staged stereotactic radiosurgery (SSRS) i fractionated stereotactic radiotherapy (FSRT). Oba są uważane za standardowe metody leczenia i oba są stosowane jako standard opieki dla pacjentów z dużymi przerzutami do mózgu.