Métastases Cérébrales de Grande Taille - Essai sur les Options d'Hypofractionnement (BIGSHOT)

Les métastases cérébrales sont un diagnostic de plus en plus fréquent, car les patients atteints de cancer continuent de vivre plus longtemps grâce aux progrès de la thérapie systémique. Jusqu'à 26 % des patients atteints de cancer métastatique développeront une maladie métastatique au cerveau (Nayak 2012), le plus souvent dans le cancer du poumon, ainsi que dans le mélanome, le cancer du sein et le cancer des cellules rénales (Singh 2020). Historiquement, les métastases cérébrales étaient traitées par radiothérapie de l'encéphale en totalité (WBRT). Cependant, des preuves de plus en plus nombreuses au cours des 10 à 15 dernières années, ainsi que les progrès technologiques, ont entraîné un changement de traitement vers la radiochirurgie stéréotaxique (SRS), qui est un traitement ciblé visant uniquement les tumeurs visibles. La SRS présente de multiples avantages par rapport à la WBRT. Le plus important est que le traitement ciblé par SRS présente un risque significativement plus faible de toxicité neurocognitive par rapport à la WBRT, sans différence de survie globale (Chang 2009, Brown 2016, Aoyama 2006). La SRS est également plus pratique, administrée en 1 à 3 séances, contre 2 semaines de thérapie avec la WBRT. Pour ces raisons, la SRS est désormais l'option préférée pour les patients présentant des métastases cérébrales limitées, reconnue à la fois dans les lignes directrices du NCCN et de l'ASTRO (Gondi 2022).

Pour les métastases intactes de moins de 2 cm, le contrôle local avec la SRS seule est excellent (Redmond 2021). Cependant, pour les tumeurs plus grosses, il est plus difficile d'obtenir un contrôle local à long terme par radiothérapie. Le dosage de la tumeur est basé sur le risque de toxicité (notamment la nécrose radique), et donc pour les tumeurs plus grosses, la dose est diminuée (RTOG 90-05, Johannwerner 2023). Cela entraîne un contrôle sous-optimal pour les tumeurs >2 cm. Pour la SRS en fraction unique, le contrôle local est estimé à environ 70 %, et pour la SRS fractionnée (3-5 fractions), à environ 80 % (Redmond 2021).

Il existe deux approches courantes pour traiter les grosses métastases cérébrales intactes par radiochirurgie seule. La SRS fractionnée consiste à traiter la tumeur en 3 à 5 séances quotidiennes distinctes. Cela permet une récupération des tissus sains entre les séances, et peut donc diminuer le risque de toxicité (Minitti 2015). La SRS étagée consiste à traiter la tumeur en deux séances, espacées de 3 à 6 semaines. Cela permet d'administrer une dose plus faible pour la première fraction (pour minimiser la toxicité), et la deuxième fraction peut voir sa dose augmentée en fonction de la réponse tumorale à l'intervalle. Une méta-analyse récente a comparé la SSRS à la FSRT, et n'a trouvé aucune différence dans le contrôle local, mais un taux de retraitement plus faible dans le groupe SSRS (Harikar 2023). Le taux de nécrose radique était de 3,7 % dans le groupe SSRS et de 6,4 % dans le groupe FSRT. Les auteurs de cette étude ont conclu que des essais contrôlés randomisés examinant les deux options seraient utiles. Une étude rétrospective a réalisé une analyse par score de propension apparié de la SSRS vs FSRT. Cette étude a montré des taux d'échec local comparables (15 % à 6 mois et 25 % à un an dans les deux groupes), ainsi que des taux de nécrose radique comparables (2,2 % pour la SSRS vs 6,4 % pour la FSRT) (Noda 2023).

En théorie, le traitement par SSRS permettrait une dose équivalente biologique (BED) plus élevée à la lésion cible, tout en maintenant un faible taux de toxicité, car le temps entre les fractions permet la récupération des tissus sains. Les données rétrospectives suggèrent qu'une BED10 > 50 prédit un meilleur contrôle local à un an dans la SRS hypofractionnée (Remick 2020). La BED10 pour 9 Gy x3 est de 51,3 Gy, avec un EQD2 a/β 2 de 74,25. En comparaison, 15 Gy x2 donne une BED10 de 75 Gy, avec un EQD2 a/β 2 de 127,5. Permettre 3 à 6 semaines de temps de récupération entre les deux fractions devrait théoriquement permettre la récupération tissulaire et atténuer le risque d'un EQD2 tissulaire normal plus élevé. De plus, bien que les données pour la FSRT en 3 fractions soient encourageantes pour les tumeurs plus grosses (2-5 cm), le contrôle local pour les tumeurs à l'extrémité supérieure de ce spectre (>3 cm) peut ne pas être aussi bon. Plus précisément, dans l'une des plus grandes études rétrospectives de FSRT en 3 fractions pour les métastases >2cm, le contrôle local global était de 91 % à 1 an ; cependant, le contrôle local pour les lésions de 3 cm ou plus n'était que de 73 % (Minniti 2015).

Bien qu'il existe des données rétrospectives encourageantes soutenant l'utilisation de la SSRS et de la FSRT, il n'existe pas d'études comparant directement les deux approches de manière prospective. Par conséquent, des données randomisées sont nécessaires pour fournir des conseils sur la meilleure approche dans cette population de patients difficile.

Cette étude comparera deux approches pour traiter les grosses métastases cérébrales (2-5 cm) : la radiochirurgie stéréotaxique étagée (SSRS) et la radiothérapie stéréotaxique fractionnée (FSRT). Ces deux méthodes sont considérées comme des traitements standard et sont toutes deux utilisées comme soins standard pour les patients présentant de grosses métastases cérébrales.