뇌 전이 더 큰 크기 - 저분할 조사 옵션 임상시험 (BIGSHOT)

뇌 전이는 전신 치료의 발전으로 암 환자들의 생존 기간이 늘어남에 따라 점점 더 흔히 진단되는 질환입니다. 전이성 암 환자의 최대 26%가 뇌로 전이된 질환을 발전시키며(Nayak 2012), 가장 흔히 폐암에서 발생하고, 그 다음으로 흑색종, 유방암, 신세포암에서 나타납니다(Singh 2020). 역사적으로 뇌 전이는 전뇌 방사선 치료(WBRT)로 치료되었습니다. 그러나 지난 10-15년간 증가하는 증거와 기술적 발전으로 치료가 정위 방사선 수술(SRS)로 전환되었으며, 이는 가시적인 종양만을 표적으로 하는 집중 치료입니다. SRS는 WBRT에 비해 여러 가지 장점이 있습니다. 가장 중요한 것은, SRS를 통한 집중 치료가 WBRT에 비해 신경인지 독성 위험을 현저히 낮추면서 전체 생존율에는 차이가 없다는 점입니다(Chang 2009, Brown 2016, Aoyama 2006). SRS는 또한 더 편리하여 1~3회 치료로 시행되며, WBRT의 2주간 치료와 대조됩니다. 이러한 이유로, SRS는 제한된 뇌 전이를 가진 환자들에게 선호되는 선택지가 되었으며, NCCN 지침과 ASTRO 지침 모두에서 인정되고 있습니다(Gondi 2022).

2cm 미만의 완전한 전이의 경우, SRS 단독 치료로 국소 조절률이 우수합니다(Redmond 2021). 그러나 더 큰 종양의 경우, 방사선으로 장기적인 국소 조절을 달성하는 것이 더 어렵습니다. 종양 선량은 독성 위험(특히, 방사선 괴사)에 기반하여 결정되므로, 더 큰 종양의 경우 선량이 감소됩니다(RTOG 90-05, Johannwerner 2023). 이는 2cm를 초과하는 종양에 대해 차선의 조절 결과를 가져옵니다. 단일 분할 SRS의 경우 국소 조절률은 약 70%로 추정되며, 분할 SRS(3-5회 분할)의 경우 약 80%입니다(Redmond 2021).

방사선 수술만으로 큰 완전한 뇌 전이를 치료하는 데는 두 가지 일반적인 접근법이 있습니다. 분할 SRS는 종양을 3-5회의 별도 일일 치료로 시행하는 것을 포함합니다. 이는 치료 사이에 정상 조직의 회복을 허용하므로 독성 위험을 감소시킬 수 있습니다(Minitti 2015). 단계적 SRS는 3-6주 간격으로 두 차례에 걸쳐 종양을 치료하는 것을 포함합니다. 이는 첫 번째 분할 시 더 낮은 선량을 투여할 수 있게 하여(독성을 최소화하기 위해), 두 번째 분할은 간격 동안의 종양 반응에 따라 선량 증량이 가능합니다. 최근의 메타분석은 SSRS와 FSRT를 비교했으며, 국소 조절률에는 차이가 없었지만 SSRS 군에서 재치료율이 더 낮은 것으로 나타났습니다(Harikar 2023). 방사선 괴사율은 SSRS 군에서 3.7%, FSRT 군에서 6.4%였습니다. 이 연구의 저자들은 두 옵션을 비교하는 무작위 대조 시험의 유용성을 결론지었습니다. 후향적 연구에서 SSRS 대 FSRT에 대한 성향 점수 매칭 분석을 수행했습니다. 이 연구는 두 군 모두에서 비슷한 국소 실패율(6개월째 15%, 1년째 25%)과 비슷한 방사선 괴사율(SSRS 2.2% 대 FSRT 6.4%)을 보여주었습니다(Noda 2023).

이론적으로, SSRS 치료는 분할 사이의 시간이 정상 조직 회복을 허용하므로, 낮은 독성율을 유지하면서 표적 병변에 더 높은 생물학적 등가 선량(BED)을 전달할 수 있게 합니다. 후향적 자료에 따르면, BED10 > 50은 저분할 SRS에서 더 나은 1년 국소 조절률을 예측합니다(Remick 2020). 9 Gy x3회의 BED10은 51.3Gy이며, EQD2 a/b 2는 74.25입니다. 비교적으로, 15 Gy x2회는 BED10 75Gy, EQD2 a/b 2 127.5의 결과를 냅니다. 두 분할 사이에 3-6주간의 회복 시간을 허용하는 것은 이론적으로 조직 회복을 가능하게 하고 더 높은 정상 조직 EQD2의 위험을 완화시켜야 합니다. 추가적으로, 3회 분할 FSRT에 대한 자료가 큰 종양(2-5 cm)에 대해 고무적이지만, 이 범위에서 더 큰 쪽(>3 cm)에 속하는 종양의 국소 조절률은 그렇게 좋지 않을 수 있습니다. 특히, 2cm를 초과하는 전이에 대한 3회 분할 FSRT의 가장 큰 후향적 연구 중 하나에서, 전체 1년 국소 조절률은 91%였으나, 3 cm 이상의 병변에 대한 국소 조절률은 73%에 불과했습니다(Minniti 2015).

SSRS와 FSRT 모두를 지지하는 고무적인 후향적 자료가 있지만, 두 접근법을 전향적으로 직접 비교한 연구는 없습니다. 따라서, 이 어려운 환자 군에서 최선의 접근법에 대한 지침을 제공하기 위해 무작위 자료가 필요합니다.

이 연구는 큰 뇌 전이(2-5 cm)를 치료하는 두 가지 접근법, 즉 단계적 정위 방사선 수술(SSRS)과 분할 정위 방사선 치료(FSRT)를 비교할 것입니다. 이 두 방법은 모두 표준 치료로 간주되며 큰 뇌 전이를 가진 환자들에게 표준 치료법으로 사용됩니다.