Päätöstukityökalu PrEP:n integroimiseksi ensiapupoliklinikoille

Lupaavasta potentiaalistaan huolimatta ennaltaehkäisevän profilaksian (PrEP) käyttöönoton määrät Yhdysvalloissa ovat olleet vaatimattomat. Tarvitaan innovatiivisia strategioita parantamaan pääsyä PrEP:iin paikoissa, joissa potilaat, joilla on suuri HIV-tartuntariski, saattavat hakea hoitoa, kuten ensiapuosastolla (ED) tai päivystyshoidossa (UC). Viimeaikaiset pilottitutkimukset ovat testanneet nopeaa PrEP-aloitusta George Washington Universityn (GWU) ED:ssä Washington DC:ssä ja Johns Hopkins Hospitalin (JHH) ED:ssä Baltimoressa, Marylandissa, kahdessa Yhdysvaltojen HIV-epidemian lopettamisen (EHE) aloitteen prioriteettialueella, jotka muodostavat 50 % kaikista uusista diagnooseista Yhdysvalloissa. Nämä tutkimukset havaitsivat, että merkittävä osa ED-potilaista on PrEP-kelpoisia (96 % JHU:ssa - 60 % GWU:ssa), mutta vain 3 % kelpoisista potilaista aloitti onnistuneesti PrEP:n yhteisöviitteen jälkeen. PrEP:n toteuttamisen esteet olivat monitahoisia, mukaan lukien rakenteelliset ongelmat (esim. rajallinen ED-hoitajan aika PrEP-keskusteluun), potilaskohtaiset ongelmat (esim. kilpailevat lääketieteelliset ongelmat, puute itse koetusta HIV-riskistä) ja sosiaaliset määräävät tekijät (esim. rahoitus, epävakaa asunto, perusterveydenhuollon ja kuljetuksen puute). PrEP:n määrääminen ED:ssä/UC:ssa (ED-PrEP), vaikka toteuttamiskelpoista, tulee myös ottaa huomioon potilaiden suuremmat haavoittuvuudet ja monimutkaiset kilpailevat tarpeet, jotka hakevat hoitoa näissä ympäristöissä, ja siksi PrEP-reseptit on yhdistettävä yksilölliseen sosiaaliseen tukeen varmistamaan pitkäaikainen sitoutuminen ja jatkuvuus ensiapuosastokontaktin jälkeen.

Tämä R34-kliinisen tutkimuksen suunnittelun apuraha pyrkii parantamaan PrEP:n käyttöönottoa kelpoisten ED/UC-potilaiden keskuudessa pilotoimalla potilaskeskeistä päätöksentukityökalua (DST) PrEP:n määräämiseen. Hanke pyrkii ratkaisemaan esteitä, kuten matalaa HIV-riskitajua ja sosiaalisia tarpeita (esim. vakuutus, kuljetus, asunto), käyttäen WHO:n terveyden sosiaalisia määrääviä tekijöitä -viitekehystä, joka on mukautettu PrEP:lle. "Yksilöllinen PrEP-polku" -työkalu kehitetään estojen/edellytysten analyysin kautta käyttäen Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) -viitekehystä ja hienosäädetään osallistavan prototyypin kautta. Tutkijat tunnistavat myös toteutusstrategioita optimoidakseen ED-PrEP:n hyväksyttävyyden. Lopuksi tutkijat suorittavat pilottikokeen mittaamaan DST-intervention kliinistä tehokkuutta ja toteutustuloksia kolmessa kliinisesti erilaisessa paikassa: GWU ED:ssä DC:ssä, JHH ED:ssä Baltimoressa ja GWU Cedar Hill Urgent Care (CHUC):ssa, suuren potilasmäärän DC:n päivystyshoidossa, jolla on rajalliset HIV-resurssit. GWU:n ja JHH:n ED:t rakentavat olemassa olevien HIV-palvelujen varaan, kun taas CHUC:n sisällyttäminen on ratkaisevaa pilottihävitteen skaalautuvuuden määrittämisessä. ED-PrEP-interventiolla on kolme osaa: 1) Järjestelmällinen seulonta PrEP-kelpoisuudelle ja HIV-testaus; 2) PrEP:n määrääminen ED/UC-hoitajien toimesta; ja 3) DST:n käyttö helpottamaan PrEP:n aloittamista ja jatkuvuutta. Monitieteinen tiimi kokeneita HIV-kliinikoita, ensihoidon ja toteutustieteen asiantuntijoita pyrkii saavuttamaan seuraavat tavoitteet:

Tavoite 1: Kehittää potilaskeskeinen päätöksentukityökalu (DST) tukemaan ED-pohjaista PrEP:n määräämistä. Tutkijat suorittavat syvällisiä haastatteluja (IDI) käyttäen CFIR-viitekehystä, jonka jälkeen osallistava prototyyppi PrEP-käyttäjien (n=30) ja keskeisten sidosryhmien (n=20) kanssa kahdesta ED:stä ja paikallisista yhteisöistä. IDI:t tunnistavat PrEP:n käyttöönoton esteet/edellytykset potilas- ja järjestelmätasolla ja informoivat "Yksilöllisen PrEP-polun" DST:n kehittämistä, joka käsittelee koettua HIV-riskiä ja sosiaalisia määrääviä tekijöitä. Kaksi osallistavaa prototyyppityöpajaa, jotka käyttävät nimellistä ryhmätekniikkaa, suoritetaan hienosäätämään DST:ä parantaakseen loppukäyttäjän hyväksyttävyyttä.

Tavoite 2: Määrittää, kuinka optimoida ED-pohjaisen PrEP-intervention hyväksyttävyys käyttäen Normalization Process Theory (NPT) -viitekehystä 12 ED:n/UC:n keskuudessa DC-Baltimore-alueella. Paikalliset ED-hoitajat ja PrEP-navigaattorit (n=60) rekrytoidaan tarkastelemaan asynkronista perehdytyspakettia ED-PrEP:lle. Heille toimitetaan sitten kysely käyttäen validoitua NPT-työkalua saadakseen palautetta siitä, kuinka optimoida intervention hyväksyttävyys ja toteuttamiskelpoisuus. Tutkijat hienosäätävät sitten työkalun ja kehittävät toteutustukiresursseja.

Tavoite 3: Määrittää ED-PrEP:n vs ED-PrEP + DST:n alustava tehokkuus lisätä ED-pohjaista PrEP:n aloitusta ja jatkuvuutta. Tutkijat suorittavat vaiheittaisen toteutuskokeen kolmessa paikassa 120 PrEP-kelpoisen ED-potilaan keskuudessa. Vaiheen 1 osallistujat saavat hoitostandardin mukaisen PrEP-reseptin, jota PrEP-mestari helpottaa. Vaiheessa 2 mestari hallinnoi myös DST:ä ja tarjoaa suositellut yksilölliset ja rakenteelliset tuet. Pääasiallinen lopputulema on PrEP:n jatkuvuus 4 kuukautta rekisteröinnin jälkeen; toissijaiset lopputulemat sisältävät PrEP:n aloittamisen, hoidon yhteyden, biologisten ja itse raportoitujen sitoutumisten 1 ja 4 kuukauden kohdalla. Toteutusprosessin lopputulemat sisältävät lähestyttyjen ja seulottujen kelpoisten potilaiden määrän, paikan päällä suoritetun HIV-testauksen, PrEP:n määräämisen määrän ja DST:n suorittamisen, mukaan lukien tarjottujen resurssien ja viitteiden suoritettujen määrän.