Entscheidungshilfe zur Integration von PrEP in Notaufnahmen

Trotz seines Potenzials sind die Raten der Aufnahme der Präexpositionsprophylaxe (PrEP) in den Vereinigten Staaten (USA) bescheiden geblieben. Innovative Strategien sind erforderlich, um den Zugang zu PrEP an Orten zu verbessern, an denen Patienten mit einem hohen HIV-Infektionsrisiko medizinische Versorgung in Anspruch nehmen könnten, wie beispielsweise in der Notaufnahme (ED) oder in der Akutversorgung (UC). Aktuelle Pilotstudien haben eine schnelle PrEP-Initiation in der Notaufnahme der George Washington University (GWU) in Washington, DC, und der Johns Hopkins Hospital (JHH) Notaufnahme in Baltimore, MD, getestet, zwei prioritären Gerichtsbarkeiten der US-Initiative „Ending the HIV Epidemic“ (EHE), die 50 % der gesamten neuen Diagnosen in den USA ausmachen. Diese Studien ergaben, dass ein erheblicher Anteil der Patienten in der Notaufnahme für PrEP geeignet ist (96 % bei JHU - 60 % bei GWU), doch nur 3 % der geeigneten Patienten nach einer Überweisung in die Gemeinschaft erfolgreich mit PrEP begannen. Die Hindernisse für die PrEP-Implementierung waren vielfältig, einschließlich struktureller Probleme (z. B. begrenzte Zeit der ED-Anbieter zur Besprechung von PrEP), patientenspezifischer Probleme (z. B. konkurrierende medizinische Probleme, mangelndes eigenes HIV-Risikobewusstsein) und sozialer Determinanten (z. B. Finanzen, instabile Wohnverhältnisse, fehlende Primärversorgung und Transportmöglichkeiten). Die PrEP-Verschreibung in der ED/UC (ED-PrEP), obwohl machbar, muss auch die höheren Verwundbarkeiten und komplexen konkurrierenden Bedürfnisse von Patienten berücksichtigen, die in diesen Einrichtungen versorgt werden, und daher müssen PrEP-Rezepte mit individueller sozialer Unterstützung gepaart werden, um langfristige Adhärenz und Persistenz über die anfängliche ED-Begegnung hinaus sicherzustellen.

Dieses R34 Clinical Trial Planning Grant zielt darauf ab, die PrEP-Aufnahme unter geeigneten ED/UC-Patienten zu verbessern, indem ein patientenzentriertes Entscheidungsunterstützungstool (DST) für die PrEP-Verschreibung pilotiert wird. Das Projekt versucht, Hindernisse wie niedriges HIV-Risikobewusstsein und soziale Bedürfnisse (z. B. Versicherung, Transport, Wohnung) anzugehen, indem es den WHO-Rahmen für soziale Determinanten der Gesundheit, angepasst für PrEP, verwendet. Ein „Personalisiertes PrEP-Pfad“-Tool wird durch eine Analyse von Hindernissen/Förderfaktoren unter Verwendung des Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) entwickelt und durch partizipatives Prototyping verfeinert. Die Forscher werden auch Implementierungsstrategien identifizieren, um die Akzeptanz von ED-PrEP zu optimieren. Schließlich werden die Forscher einen Pilotversuch durchführen, um die klinische Wirksamkeit der DST-Intervention und Implementierungsergebnisse über drei klinisch unterschiedliche Einrichtungen hinweg zu messen: die GWU ED in DC, die JHH ED in Baltimore und die GWU Cedar Hill Urgent Care (CHUC), eine stark frequentierte DC UC mit begrenzten HIV-Ressourcen. Die GWU- und JHH-EDs werden auf bestehenden HIV-Diensten aufbauen, während die Einbeziehung von CHUC entscheidend für die Bestimmung der Skalierbarkeit der Pilotintervention sein wird. Die ED-PrEP-Intervention wird drei Komponenten umfassen: 1) Routinemäßiges Screening auf PrEP-Eignung und HIV-Tests; 2) PrEP-Verschreibung durch ED/UC-Anbieter; und 3) Einsatz eines DST, um die PrEP-Initiation und -Persistenz zu erleichtern. Ein multidisziplinäres Team erfahrener HIV-Kliniker, Notfallmedizin- und Implementierungswissenschaftsexperten strebt die folgenden Ziele an:

Ziel 1: Entwicklung eines patientenzentrierten Entscheidungsunterstützungstools (DST) zur Unterstützung der ED-basierten PrEP-Verschreibung. Die Forscher werden Tiefeninterviews (IDI) unter Verwendung von CFIR durchführen, gefolgt von partizipativem Prototyping mit PrEP-Nutzern (n=30) und wichtigen Interessengruppen (n=20) aus den beiden EDs und lokalen Gemeinschaften. Die IDIs werden Hindernisse/Förderfaktoren für die PrEP-Aufnahme auf Patienten- und Systemebene identifizieren und die Entwicklung eines „Personalisierten PrEP-Pfad“-DST informieren, das das wahrgenommene HIV-Risiko und soziale Determinanten adressiert. Zwei partizipative Prototyping-Workshops unter Verwendung der Nominal-Group-Technik werden durchgeführt, um das DST zu verfeinern und die Akzeptanz bei den Endnutzern zu verbessern.

Ziel 2: Bestimmung, wie die Akzeptanz einer ED-basierten PrEP-Intervention unter Verwendung des Normalization Process Theory (NPT)-Rahmens über 12 EDs/UCs in der DC-Baltimore-Region optimiert werden kann. Lokale ED-Anbieter und PrEP-Navigatoren (n=60) werden rekrutiert, um ein asynchrones Onboarding-Paket für ED-PrEP zu überprüfen. Sie werden dann mit einem validierten NPT-Tool befragt, um Feedback zur Optimierung der Interventionsakzeptanz und -machbarkeit zu erhalten. Die Forscher werden das Tool dann verfeinern und Implementierungsunterstützungsressourcen entwickeln.

Ziel 3: Bestimmung der vorläufigen Wirksamkeit von ED-PrEP gegenüber ED-PrEP + DST bei der Steigerung der ED-basierten PrEP-Initiation und -Persistenz. Die Forscher werden einen phasenweisen Implementierungsversuch über die drei Standorte hinweg unter 120 PrEP-geeigneten ED-Patienten durchführen. Phase-1-Teilnehmer erhalten eine Standardversorgung PrEP-Verschreibung, die durch einen PrEP-Champion erleichtert wird. In Phase 2 wird der Champion auch das DST verwalten und die empfohlene individuelle und strukturelle Unterstützung bereitstellen. Das primäre Ergebnis wird die PrEP-Persistenz 4 Monate nach der Einschreibung sein; sekundäre Ergebnisse umfassen PrEP-Initiation, Verknüpfung mit der Versorgung, biologische und selbstberichtete Adhärenz nach 1 und 4 Monaten. Implementierungsprozessergebnisse werden die Anzahl der angesprochenen und gescreenten geeigneten Patienten, die Bereitstellung von HIV-Tests vor Ort, das Volumen der PrEP-Verschreibungen und die DST-Abschlussrate einschließlich der Anzahl bereitgestellter Ressourcen und abgeschlossener Überweisungen umfassen.