Herramienta de Apoyo a la Decisión para Integrar la PrEP en los Servicios de Urgencias

A pesar de su promesa, las tasas de adopción de la profilaxis preexposición (PrEP) en Estados Unidos (EE. UU.) han sido modestas. Se necesitan estrategias innovadoras para mejorar el acceso a la PrEP en lugares donde los pacientes con alto riesgo de contraer el VIH pueden acudir para recibir atención, como el Departamento de Emergencias (DE) o la Atención Urgente (AU). Estudios piloto recientes han probado la iniciación rápida de la PrEP en el DE de la Universidad George Washington (GWU) en Washington, D.C., y en el DE del Hospital Johns Hopkins (JHH) en Baltimore, Maryland, dos jurisdicciones prioritarias en la iniciativa estadounidense para poner fin a la epidemia del VIH (EHE), que contribuyen al 50% de los nuevos diagnósticos generales en EE. UU. Estos estudios encontraron que una proporción significativa de pacientes en el DE son elegibles para la PrEP (96% en JHU - 60% en GWU), sin embargo, solo el 3% de los pacientes elegibles iniciaron con éxito la PrEP tras la derivación comunitaria. Las barreras para la implementación de la PrEP fueron multifacéticas, incluyendo problemas estructurales (por ejemplo, tiempo limitado del personal del DE para discutir la PrEP), problemas del paciente (por ejemplo, problemas médicos concurrentes, falta de percepción personal del riesgo de VIH) y determinantes sociales (por ejemplo, finanzas, vivienda inestable, falta de atención primaria y transporte). La prescripción de PrEP en el DE/AU (PrEP-ED), aunque factible, también deberá considerar las mayores vulnerabilidades y las complejas necesidades concurrentes de los pacientes que acuden a recibir atención en estos entornos y, por lo tanto, las prescripciones de PrEP deben ir acompañadas de apoyo social individualizado para garantizar la adherencia y persistencia a largo plazo más allá del encuentro inicial en el DE.

Esta Subvención de Planificación de Ensayo Clínico R34 tiene como objetivo mejorar la adopción de la PrEP entre los pacientes elegibles del DE/AU mediante la prueba piloto de una Herramienta de Apoyo a la Decisión (DST) centrada en el paciente para la prescripción de PrEP. El proyecto busca abordar barreras como la baja percepción del riesgo de VIH y las necesidades sociales (por ejemplo, seguro, transporte, vivienda) utilizando el Marco de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS adaptado para la PrEP. Se desarrollará una herramienta "Ruta Personalizada de PrEP" mediante un análisis de barreras/facilitadores utilizando el Marco Consolidado para la Investigación de Implementación (CFIR) y se perfeccionará mediante prototipos participativos. Los investigadores también identificarán estrategias de implementación para optimizar la aceptabilidad de la PrEP-ED. Por último, los investigadores llevarán a cabo un ensayo piloto para medir la efectividad clínica de la intervención DST y los resultados de implementación en tres lugares clínicamente distintos: el DE de la GWU en D.C., el DE del JHH en Baltimore y el Centro de Atención Urgente Cedar Hill de la GWU (CHUC), una AU de alto volumen en D.C. con recursos limitados para el VIH. Los DE de la GWU y el JHH se basarán en los servicios existentes para el VIH, mientras que la inclusión del CHUC será crucial para determinar la escalabilidad de la intervención piloto. La intervención PrEP-ED tendrá tres componentes: 1) Detección rutinaria de elegibilidad para PrEP y pruebas de VIH; 2) Prescripción de PrEP por parte del personal del DE/AU; y 3) Uso de una DST para facilitar la iniciación y persistencia de la PrEP. Un equipo multidisciplinario de clínicos experimentados en VIH, expertos en medicina de emergencias y ciencia de la implementación busca lograr los siguientes objetivos:

Objetivo 1: Desarrollar una herramienta de apoyo a la decisión (DST) centrada en el paciente para apoyar la prescripción de PrEP en el DE. Los investigadores realizarán entrevistas en profundidad (IDI) utilizando el CFIR, seguidas de prototipos participativos con usuarios de PrEP (n=30) y partes interesadas clave (n=20) de los dos DE y las comunidades locales. Las IDI identificarán barreras/facilitadores para la adopción de la PrEP a nivel del paciente y del sistema e informarán el desarrollo de una DST "Ruta Personalizada de PrEP" que aborde el riesgo percibido de VIH y los determinantes sociales. Se llevarán a cabo dos talleres de prototipos participativos, utilizando la técnica de grupo nominal, para perfeccionar la DST y mejorar la aceptabilidad por parte del usuario final.

Objetivo 2: Determinar cómo optimizar la aceptabilidad de una intervención de PrEP en el DE utilizando el marco de la Teoría del Proceso de Normalización (NPT) en 12 DE/AU de la región de D.C.-Baltimore. Se reclutará personal local del DE y navegadores de PrEP (n=60) para revisar un paquete de incorporación asincrónico para la PrEP-ED. Luego, se les encuestará utilizando una herramienta NPT validada para buscar comentarios sobre cómo optimizar la aceptabilidad y viabilidad de la intervención. Los investigadores luego perfeccionarán la herramienta y desarrollarán recursos de apoyo a la implementación.

Objetivo 3: Determinar la efectividad preliminar de la PrEP-ED frente a la PrEP-ED + DST en el aumento de la iniciación y persistencia de la PrEP en el DE. Los investigadores llevarán a cabo un ensayo de implementación por fases en los tres sitios entre 120 pacientes elegibles para PrEP en el DE. Los participantes de la Fase 1 recibirán una prescripción estándar de PrEP facilitada por un Campeón de PrEP. En la Fase 2, el Campeón también administrará la DST y proporcionará los apoyos individuales y estructurales recomendados. El resultado principal será la persistencia de la PrEP a los 4 meses después de la inscripción; los resultados secundarios incluyen la iniciación de la PrEP, la vinculación a la atención, y la adherencia biológica y autoinformada a los 1 y 4 meses. Los resultados del proceso de implementación incluirán el número de pacientes elegibles contactados y evaluados, la realización de pruebas de VIH in situ, el volumen de prescripciones de PrEP y la finalización de la DST, incluyendo el número de recursos proporcionados y derivaciones completadas.