Nástroj na podporu rozhodování pro integraci PrEP na pohotovostních odděleních

Přestože je preexpoziční profylaxe (PrEP) slibná, míra jejího přijetí ve Spojených státech amerických (USA) zůstává skromná. Jsou zapotřebí inovativní strategie ke zlepšení přístupu k PrEP v zařízeních, kde mohou vyhledat péči pacienti s vysokým rizikem nákazy virem HIV, jako jsou pohotovostní oddělení (ED) nebo urgentní příjmové ambulance (UC). Nedávné pilotní studie testovaly rychlé zahájení PrEP na pohotovostním oddělení Univerzity George Washingtona (GWU) ve Washingtonu, DC, a na pohotovostním oddělení Nemocnice Johnse Hopkinse (JHH) v Baltimoru, MD, což jsou dvě prioritní jurisdikce v americké iniciativě „Ukončit epidemii HIV“ (EHE), které přispívají 50 % k celkovému počtu nových diagnóz v USA. Tyto studie zjistily, že značný podíl pacientů na pohotovostních odděleních má nárok na PrEP (96 % v JHU – 60 % v GWU), ale pouze 3 % pacientů, kteří měli nárok, úspěšně zahájila PrEP po komunitním doporučení. Překážky při zavádění PrEP byly mnohostranné, včetně strukturálních problémů (např. omezený čas poskytovatelů péče na pohotovostních odděleních na diskusi o PrEP), pacientských problémů (např. konkurenční zdravotní problémy, nedostatek vlastního vnímání rizika HIV) a sociálních determinantů (např. finance, nestabilní bydlení, nedostatek primární péče a dopravy). Předepisování PrEP na pohotovostních odděleních/urgentních příjmových ambulancích (ED-PrEP), ačkoli je proveditelné, bude také muset zohlednit vyšší zranitelnost a složité konkurenční potřeby pacientů, kteří v těchto zařízeních vyhledávají péči, a proto musí být předpisy PrEP spojeny s individuální sociální podporou, aby byla zajištěna dlouhodobá adherence a vytrvalost nad rámec počátečního setkání na pohotovostním oddělení.

Tento plánovací grant klinického hodnocení R34 si klade za cíl zvýšit přijetí PrEP mezi způsobilými pacienty na pohotovostních odděleních/urgentních příjmových ambulancích pilotním testováním pacienty orientovaného nástroje pro podporu rozhodování (DST) pro předepisování PrEP. Projekt se snaží řešit překážky, jako je nízké vnímání rizika HIV a sociální potřeby (např. pojištění, doprava, bydlení), pomocí rámce sociálních determinantů zdraví WHO přizpůsobeného pro PrEP. Nástroj „Personalizovaná cesta PrEP“ bude vyvinut prostřednictvím analýzy překážek/faktorů usnadnění pomocí Konsolidovaného rámce pro implementační výzkum (CFIR) a zdokonalen prostřednictvím participativního prototypování. Výzkumníci také identifikují implementační strategie k optimalizaci přijatelnosti ED-PrEP. Nakonec výzkumníci provedou pilotní hodnocení, aby změřili klinickou účinnost intervence DST a implementační výsledky ve třech klinicky odlišných zařízeních: pohotovostním oddělení GWU v DC, pohotovostním oddělení JHH v Baltimoru a urgentní příjmové ambulanci GWU Cedar Hill (CHUC), což je vysokokapacitní urgentní příjmová ambulance v DC s omezenými zdroji pro HIV. Pohotovostní oddělení GWU a JHH budou navazovat na stávající služby pro HIV, zatímco zařazení CHUC bude klíčové pro určení škálovatelnosti pilotní intervence. Intervence ED-PrEP bude mít tři složky: 1) Rutinní screening způsobilosti pro PrEP a testování na HIV; 2) Předepisování PrEP poskytovateli péče na pohotovostních odděleních/urgentních příjmových ambulancích; a 3) Použití DST k usnadnění zahájení a vytrvalosti u PrEP. Multidisciplinární tým zkušených kliniků pro HIV, odborníků na urgentní medicínu a implementační vědu si klade za cíl dosáhnout následujících cílů:

Cíl 1: Vyvinout pacienty orientovaný nástroj pro podporu rozhodování (DST) na podporu předepisování PrEP na pohotovostních odděleních. Výzkumníci provedou hloubkové rozhovory (IDI) pomocí CFIR následované participativním prototypováním s uživateli PrEP (n=30) a klíčovými zainteresovanými stranami (n=20) ze dvou pohotovostních oddělení a místních komunit. IDI identifikují překážky/faktory usnadnění přijetí PrEP na úrovni pacienta a systému a poskytnou informace pro vývoj nástroje DST „Personalizovaná cesta PrEP“, který řeší vnímané riziko HIV a sociální determinanty. Pro zdokonalení DST za účelem zvýšení přijatelnosti pro koncové uživatele budou provedeny dva workshopy participativního prototypování využívající techniku nominální skupiny.

Cíl 2: Určit, jak optimalizovat přijatelnost intervence PrEP na pohotovostních odděleních pomocí rámce Normalizační procesní teorie (NPT) ve 12 pohotovostních odděleních/urgentních příjmových ambulancích v regionu DC-Baltimore. Budou rekrutováni místní poskytovatelé péče na pohotovostních odděleních a navigátoři PrEP (n=60), aby zhodnotili asynchronní balíček pro zaškolení do ED-PrEP. Poté budou dotazováni pomocí ověřeného nástroje NPT, aby poskytli zpětnou vazbu na to, jak optimalizovat přijatelnost a proveditelnost intervence. Výzkumníci poté nástroj zdokonalí a vyvinou zdroje implementační podpory.

Cíl 3: Určit předběžnou účinnost ED-PrEP vs ED-PrEP + DST při zvyšování zahájení a vytrvalosti u PrEP na pohotovostních odděleních. Výzkumníci provedou fázované implementační hodnocení na třech místech mezi 120 způsobilými pacienty na pohotovostních odděleních pro PrEP. Účastníci fáze 1 obdrží předpis PrEP podle standardu péče usnadněný „PrEP šampionem“. Ve fázi 2 šampion také použije DST a poskytne doporučenou individuální a strukturální podporu. Primárním výsledkem bude vytrvalost u PrEP 4 měsíce po zařazení; sekundární výsledky zahrnují zahájení PrEP, napojení na péči, biologickou a vlastními slovy hlášenou adherenci po 1 a 4 měsících. Výsledky implementačního procesu budou zahrnovat počet oslovených a vyšetřených způsobilých pacientů, poskytnutí testování na HIV na místě, objem předepisování PrEP a dokončení DST včetně počtu poskytnutých zdrojů a dokončených doporučení.