Beslutningsstøtteværktøj til integration af PrEP på akutmodtagelser

På trods af dets potentiale har optagelsesraterne for præ-eksponeringsprofilakse (PrEP) i USA været beskedne. Innovative strategier er nødvendige for at forbedre adgangen til PrEP på steder, hvor patienter med høj risiko for HIV-infektion kan søge behandling, såsom på akutmodtagelser eller akutklinikker. Nylige pilotstudier har testet hurtig PrEP-initiering på George Washington University's (GWU) akutmodtagelse i Washington, DC, og Johns Hopkins Hospital's (JHH) akutmodtagelse i Baltimore, MD, to prioriterede jurisdiktioner i den amerikanske 'Ending the HIV Epidemic' (EHE) initiativ, som bidrager til 50% af alle nye diagnoser i USA. Disse studier viste, at en betydelig andel af patienter på akutmodtagelsen er berettigede til PrEP (96% på JHU - 60% på GWU), men kun 3% af de berettigede patienter lykkedes med at starte PrEP efter henvisning til samfundstjenester. Barrierer for PrEP-implementering var mangeartede, herunder strukturelle problemer (f.eks. begrænset tid for akutmodtagelsespersonale til at diskutere PrEP), patientrelaterede problemer (f.eks. konkurrerende medicinske problemer, mangel på selvopfattet HIV-risiko) og sociale determinanter (f.eks. økonomi, ustabil boligsituation, mangel på primær sundhedspleje og transport). PrEP-receptudskrivning på akutmodtagelser/akutklinikker, selvom mulig, vil også skulle tage højde for de større sårbarheder og komplekse konkurrerende behov hos patienter, der søger behandling i disse miljøer, og derfor skal PrEP-recepter kombineres med individuel social støtte for at sikre langsigtet overholdelse og vedholdenhed ud over det indledende akutmøde.

Dette R34 kliniske forsøgsplanlægningsbevilling har til formål at forbedre PrEP-optagelsen blandt berettigede akutmodtagelses-/akutklinikpatienter ved at pilotere et patientcentreret beslutningsstøtteværktøj (DST) til PrEP-receptudskrivning. Projektet søger at adressere barrierer som lav HIV-risikofølelse og sociale behov (f.eks. forsikring, transport, bolig) ved hjælp af WHO's Sociale Determinanter for Sundhedsramme tilpasset til PrEP. Et "Personligt PrEP-forløb" værktøj vil blive udviklet gennem barrier-/facilitatoranalyse ved hjælp af det konsoliderede implementeringsforskningsrammeværk (CFIR) og forfinet via deltagende prototyping. Forskerne vil også identificere implementeringsstrategier for at optimere accepten af akutmodtagelses-PrEP. Endelig vil forskerne gennemføre et pilotforsøg for at måle den kliniske effektivitet af DST-interventionen og implementeringsresultater på tre klinisk forskellige steder: GWU akutmodtagelse i DC, JHH akutmodtagelse i Baltimore, og GWU Cedar Hill akutklinik (CHUC), en højvolumen DC akutklinik med begrænsede HIV-ressourcer. GWU og JHH akutmodtagelserne vil bygge videre på eksisterende HIV-tjenester, mens inkluderingen af CHUC vil være afgørende for at afgøre pilotinterventionens skalerbarhed. Akutmodtagelses-PrEP-interventionen vil have tre komponenter: 1) Rutinemæssig screening for PrEP-berettigelse og HIV-test; 2) PrEP-receptudskrivning af akutmodtagelses-/akutklinikpersonale; og 3) Brug af et DST til at lette PrEP-initiering og vedholdenhed. Et tværfagligt team af erfarne HIV-klinikere, akutmedicinske og implementeringsvidenskabelige eksperter søger at opnå følgende mål:

Mål 1: Udvikle et patientcentreret beslutningsstøtteværktøj (DST) til at støtte akutmodtagelsesbaseret PrEP-receptudskrivning. Forskerne vil gennemføre dybdegående interviews (IDI) ved hjælp af CFIR efterfulgt af deltagende prototyping med PrEP-brugere (n=30) og centrale interessenter (n=20) fra de to akutmodtagelser og lokalsamfund. IDI'er vil identificere barrierer/facilitatorer for PrEP-optagelse på patient- og systemniveau og informere udviklingen af et "Personligt PrEP-forløb" DST, der adresserer opfattet HIV-risiko og sociale determinanter. To deltagende prototypingsworkshops, der anvender nominal gruppeteknik, vil blive gennemført for at forfine DST'en for at forbedre slutbrugeraccept.

Mål 2: Bestemme hvordan man optimerer accepten af en akutmodtagelsesbaseret PrEP-intervention ved hjælp af Normaliseringsproces-teori (NPT) rammen på tværs af 12 akutmodtagelser/akutklinikker i DC-Baltimore regionen. Lokale akutmodtagelsespersonale og PrEP-navigatorer (n=60) vil blive rekrutteret til at gennemgå et asynkront onboarding-pakke for akutmodtagelses-PrEP. De vil derefter blive undersøgt ved hjælp af et valideret NPT-værktøj for at indhente feedback om hvordan man optimerer interventionens accept og gennemførlighed. Forskerne vil derefter forfine værktøjet og udvikle implementeringsstøtteressourcer.

Mål 3: Bestemme den foreløbige effektivitet af akutmodtagelses-PrEP versus akutmodtagelses-PrEP + DST i at øge akutmodtagelsesbaseret PrEP-initiering og vedholdenhed. Forskerne vil gennemføre et faseret implementeringsforsøg på tværs af de tre steder blandt 120 PrEP-berettigede akutmodtagelsespatienter. Fase 1-deltagere vil modtage en standardbehandlings-PrEP-recept faciliteret af en PrEP-champion. I Fase 2 vil championen også administrere DST'en og levere de anbefalede individuelle og strukturelle støtter. Det primære resultat vil være PrEP-vedholdenhed 4 måneder efter tilmelding; sekundære resultater inkluderer PrEP-initiering, henvisning til behandling, biologisk og selvrapporteret overholdelse ved 1 og 4 måneder. Implementeringsprocesresultater vil inkludere antallet af berettigede patienter kontaktet og screenet, levering af HIV-test på stedet, mængden af PrEP-receptudskrivning, og DST-gennemførelse inklusive antallet af leverede ressourcer og gennemførte henvisninger.