Outil d'aide à la décision pour intégrer la PrEP dans les services d'urgence

Malgré son potentiel, les taux d'adoption de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) aux États-Unis (É.-U.) sont restés modestes. Des stratégies innovantes sont nécessaires pour améliorer l'accès à la PrEP dans les lieux où les patients présentant un risque élevé d'acquisition du VIH peuvent se présenter pour des soins, comme les services d'urgence (SU) ou les soins urgents (SU). Des études pilotes récentes ont testé l'initiation rapide de la PrEP au service d'urgence de l'université George Washington (GWU) à Washington, DC, et au service d'urgence de l'hôpital Johns Hopkins (JHH) à Baltimore, MD, deux juridictions prioritaires de l'initiative américaine « Ending the HIV Epidemic (EHE) », qui contribuent à 50 % des nouveaux diagnostics aux États-Unis. Ces études ont révélé qu'une proportion significative de patients aux urgences sont éligibles à la PrEP (96 % à JHU - 60 % à GWU), mais seulement 3 % des patients éligibles ont réussi à initier la PrEP après une orientation communautaire. Les obstacles à la mise en œuvre de la PrEP étaient multiples, incluant des problèmes structurels (par exemple, le temps limité des prestataires des urgences pour discuter de la PrEP), des problèmes liés aux patients (par exemple, des problèmes médicaux concurrents, un manque de perception personnelle du risque de VIH) et des déterminants sociaux (par exemple, les finances, le logement instable, le manque de soins primaires et de transport). La prescription de PrEP aux urgences/soins urgents (ED-PrEP), bien que réalisable, devra également tenir compte des vulnérabilités plus élevées et des besoins concurrents complexes des patients qui se présentent pour des soins dans ces contextes, et ainsi, les prescriptions de PrEP doivent être associées à un soutien social individualisé pour garantir une adhésion et une persistance à long terme au-delà de la première rencontre aux urgences.

Cette subvention de planification d'essai clinique R34 vise à améliorer l'adoption de la PrEP parmi les patients éligibles des urgences/soins urgents en pilotant un outil d'aide à la décision (DST) centré sur le patient pour la prescription de PrEP. Le projet cherche à aborder des obstacles tels que la faible perception du risque de VIH et les besoins sociaux (par exemple, l'assurance, le transport, le logement) en utilisant le cadre des déterminants sociaux de la santé de l'OMS adapté pour la PrEP. Un outil « Parcours personnalisé de PrEP » sera développé grâce à une analyse des obstacles/facilitateurs utilisant le cadre consolidé pour la recherche en mise en œuvre (CFIR) et affiné via un prototypage participatif. Les investigateurs identifieront également des stratégies de mise en œuvre pour optimiser l'acceptabilité de l'ED-PrEP. Enfin, les investigateurs mèneront un essai pilote pour mesurer l'efficacité clinique de l'intervention DST et les résultats de mise en œuvre dans trois lieux cliniquement distincts : le service d'urgence GWU à DC, le service d'urgence JHH à Baltimore, et le centre de soins urgents Cedar Hill de GWU (CHUC), un centre de soins urgents à fort volume à DC avec des ressources limitées en matière de VIH. Les services d'urgence GWU et JHH s'appuieront sur les services VIH existants, tandis que l'inclusion du CHUC sera cruciale pour déterminer l'évolutivité de l'intervention pilote. L'intervention ED-PrEP comprendra trois composantes : 1) Dépistage systématique de l'éligibilité à la PrEP et test du VIH ; 2) Prescription de PrEP par les prestataires des urgences/soins urgents ; et 3) Utilisation d'un DST pour faciliter l'initiation et la persistance de la PrEP. Une équipe multidisciplinaire de cliniciens expérimentés en VIH, d'experts en médecine d'urgence et en science de la mise en œuvre cherche à atteindre les objectifs suivants :

Objectif 1 : Développer un outil d'aide à la décision (DST) centré sur le patient pour soutenir la prescription de PrEP basée aux urgences. Les investigateurs mèneront des entretiens approfondis (IDI) en utilisant le CFIR, suivis d'un prototypage participatif avec des utilisateurs de PrEP (n=30) et des parties prenantes clés (n=20) des deux services d'urgence et des communautés locales. Les IDI identifieront les obstacles/facilitateurs à l'adoption de la PrEP aux niveaux patient et système et informeront le développement d'un DST « Parcours personnalisé de PrEP » qui aborde la perception du risque de VIH et les déterminants sociaux. Deux ateliers de prototypage participatif, utilisant la technique du groupe nominal, seront menés pour affiner le DST afin d'améliorer l'acceptabilité par les utilisateurs finaux.

Objectif 2 : Déterminer comment optimiser l'acceptabilité d'une intervention de PrEP basée aux urgences en utilisant le cadre de la théorie du processus de normalisation (NPT) dans 12 services d'urgence/soins urgents de la région DC-Baltimore. Des prestataires locaux des urgences et des navigateurs PrEP (n=60) seront recrutés pour examiner un package d'intégration asynchrone pour l'ED-PrEP. Ils seront ensuite interrogés à l'aide d'un outil NPT validé pour recueillir des commentaires sur la manière d'optimiser l'acceptabilité et la faisabilité de l'intervention. Les investigateurs affineront ensuite l'outil et développeront des ressources de soutien à la mise en œuvre.

Objectif 3 : Déterminer l'efficacité préliminaire de l'ED-PrEP par rapport à l'ED-PrEP + DST dans l'augmentation de l'initiation et de la persistance de la PrEP basée aux urgences. Les investigateurs mèneront un essai de mise en œuvre par phases dans les trois sites auprès de 120 patients éligibles à la PrEP aux urgences. Les participants de la phase 1 recevront une prescription de PrEP standard facilitée par un champion PrEP. Dans la phase 2, le champion administrera également le DST et fournira les soutiens individuels et structurels recommandés. Le critère principal sera la persistance à la PrEP à 4 mois après l'inclusion ; les critères secondaires incluent l'initiation de la PrEP, l'orientation vers les soins, l'adhésion biologique et déclarée à 1 et 4 mois. Les résultats du processus de mise en œuvre incluront le nombre de patients éligibles approchés et dépistés, la réalisation de tests VIH sur place, le volume de prescriptions de PrEP, et l'achèvement du DST, y compris le nombre de ressources fournies et d'orientations réalisées.