Beslutningsstøtteverktøy for å integrere PrEP på akuttmottak

Til tross for dets potensial har andelen personer som starter med pre-eksponeringsprofylakse (PrEP) i USA vært beskjeden. Innovative strategier er nødvendige for å forbedre tilgangen til PrEP i steder hvor pasienter med høy risiko for HIV-smitte kan oppsøke behandling, for eksempel på akuttmottak (ED) eller i legevakt (UC). Nylige pilotstudier har testet rask PrEP-initiering på George Washington University (GWU) ED i Washington, DC, og Johns Hopkins Hospital (JHH) ED i Baltimore, MD, to prioriterte jurisdiksjoner i den amerikanske "Ending the HIV Epidemic" (EHE)-initiativet, som står for 50 % av alle nye diagnoser i USA. Disse studiene fant at en betydelig andel av pasientene på akuttmottaket er kvalifisert for PrEP (96 % ved JHU - 60 % ved GWU), men bare 3 % av de som var kvalifiserte, startet PrEP etter henvisning til samfunnstjenester. Hindringer for PrEP-implementering var mangfoldige, inkludert strukturelle problemer (f.eks. begrenset tid for ED-personell til å diskutere PrEP), pasientrelaterte problemer (f.eks. konkurrerende medisinske problemer, mangel på opplevd HIV-risiko) og sosiale determinanter (f.eks. økonomi, ustabil boligsituasjon, mangel på fastlege og transport). PrEP-forskrivning på akuttmottak/legevakt (ED-PrEP), selv om det er gjennomførbart, må også ta hensyn til de større sårbarhetene og komplekse konkurrerende behovene til pasienter som søker behandling i disse settingene, og derfor må PrEP-resepter kombineres med individuell sosial støtte for å sikre langsiktig overholdelse og vedvarende bruk utover det første møtet på akuttmottaket.

Dette R34 Clinical Trial Planning Grant har som mål å øke PrEP-opptaket blant kvalifiserte ED/UC-pasienter ved å teste en pasientsentrert beslutningsstøtteverktøy (DST) for PrEP-forskrivning. Prosjektet tar sikte på å adressere hindringer som lav opplevd HIV-risiko og sosiale behov (f.eks. forsikring, transport, bolig) ved å bruke WHOs rammeverk for sosiale determinanter for helse tilpasset PrEP. Et "Personalized PrEP Pathway"-verktøy vil utvikles gjennom analyse av hindringer/fasilitatorer ved bruk av Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) og foredles gjennom deltakende prototyping. Forskerne vil også identifisere implementeringsstrategier for å optimalisere aksepten for ED-PrEP. Til slutt vil forskerne gjennomføre en pilotstudie for å måle den kliniske effektiviteten av DST-intervensjonen og implementeringsresultater på tre klinisk forskjellige arenaer: GWU ED i DC, JHH ED i Baltimore, og GWU Cedar Hill Urgent Care (CHUC), en DC-legevakt med høyt volum og begrensede HIV-ressurser. GWU- og JHH-akuttmottakene vil bygge videre på eksisterende HIV-tjenester, mens inkludering av CHUC vil være avgjørende for å bestemme skalerbarheten til pilotintervensjonen. ED-PrEP-intervensjonen vil ha tre komponenter: 1) Rutinemessig screening for PrEP-kvalifikasjon og HIV-testing; 2) PrEP-forskrivning av ED/UC-personell; og 3) Bruk av et DST for å legge til rette for PrEP-initiering og vedvarende bruk. Et tverrfaglig team av erfarne HIV-klinikere, eksperter i akuttmedisin og implementeringsvitenskap søker å oppnå følgende mål:

Mål 1: Utvikle et pasientsentrert beslutningsstøtteverktøy (DST) for å støtte ED-basert PrEP-forskrivning. Forskerne vil gjennomføre dybdeintervjuer (IDI) ved bruk av CFIR etterfulgt av deltakende prototyping med PrEP-brukere (n=30) og sentrale interessenter (n=20) fra de to akuttmottakene og lokalsamfunnene. IDI-ene vil identifisere hindringer/fasilitatorer for PrEP-opptak på pasient- og systemnivå og bidra til utviklingen av et "Personalized PrEP Pathway" DST som adresserer opplevd HIV-risiko og sosiale determinanter. To deltakende prototyping-workshops, ved bruk av nominal group-teknikken, vil bli gjennomført for å foredle DST for å forbedre sluttbrukeraksept.

Mål 2: Fastslå hvordan man kan optimalisere aksepten for en ED-basert PrEP-intervensjon ved å bruke Normalization Process Theory (NPT)-rammeverket på 12 ED/UC i DC-Baltimore-regionen. Lokale ED-personell og PrEP-navigatorer (n=60) vil bli rekruttert til å gjennomgå et asynkront onboarding-pakke for ED-PrEP. De vil deretter bli undersøkt ved bruk av et valideringsverktøy for NPT for å innhente tilbakemeldinger om hvordan man kan optimalisere intervensjonens aksept og gjennomførbarhet. Forskerne vil deretter foredle verktøyet og utvikle implementeringsstøtteressurser.

Mål 3: Fastslå den foreløpige effektiviteten av ED-PrEP kontra ED-PrEP + DST i å øke ED-basert PrEP-initiering og vedvarende bruk. Forskerne vil gjennomføre en fasert implementeringsstudie på de tre stedene blant 120 PrEP-kvalifiserte ED-pasienter. Fase 1-deltakere vil motta en standard PrEP-resept tilrettelagt av en PrEP Champion. I fase 2 vil Champion også administrere DST og gi de anbefalte individuelle og strukturelle støttetiltakene. Det primære resultatet vil være PrEP-vedvarende bruk 4 måneder etter påmelding; sekundære resultater inkluderer PrEP-initiering, kobling til behandling, biologisk og selvrapportert overholdelse ved 1 og 4 måneder. Implementeringsprosessresultater vil inkludere antall kvalifiserte pasienter kontaktet og skreent, levering av HIV-testing på stedet, volum av PrEP-forskrivning, og DST-fullførelse inkludert antall ressurser gitt og henvisninger fullført.