Narzędzie wspomagające decyzje w zakresie integracji profilaktyki przedekspozycyjnej (PrEP) z oddziałami ratunkowymi

Pomimo obiecujących perspektyw, wskaźniki przyjmowania profilaktyki przedekspozycyjnej (PrEP) w Stanach Zjednoczonych (USA) były umiarkowane. Niezbędne są innowacyjne strategie poprawy dostępu do PrEP w miejscach, w których pacjenci z wysokim ryzykiem zakażenia HIV mogą zgłaszać się po opiekę, takich jak oddział ratunkowy (ED) lub pomoc doraźna (UC). Ostatnie badania pilotażowe testowały szybkie rozpoczynanie PrEP w oddziale ratunkowym Uniwersytetu George'a Washingtona (GWU) w Waszyngtonie oraz w oddziale ratunkowym Szpitala Johnsa Hopkinsa (JHH) w Baltimore, w stanie Maryland, dwóch priorytetowych jurysdykcjach w amerykańskiej inicjatywie „Zakończenie epidemii HIV” (EHE), które odpowiadają za 50% wszystkich nowych diagnoz w USA. Badania te wykazały, że znaczna część pacjentów w oddziale ratunkowym kwalifikuje się do PrEP (96% w JHU - 60% w GWU), jednak tylko 3% kwalifikujących się pacjentów skutecznie rozpoczęło PrEP po skierowaniu do społeczności. Bariery we wdrażaniu PrEP były wieloaspektowe, obejmując problemy strukturalne (np. ograniczony czas personelu ED na omówienie PrEP), problemy pacjentów (np. współistniejące problemy medyczne, brak postrzeganego ryzyka HIV) oraz społeczne determinanty (np. finanse, niestabilne mieszkanie, brak podstawowej opieki zdrowotnej i transportu). Przepisywanie PrEP w ED/UC (ED-PrEP), choć wykonalne, będzie również musiało uwzględniać większe podatności i złożone konkurujące potrzeby pacjentów zgłaszających się po opiekę w tych warunkach, dlatego recepty na PrEP muszą być połączone ze zindywidualizowanym wsparciem społecznym, aby zapewnić długoterminową adherencję i wytrwałość poza początkowym kontaktem w ED.

Ten grant planistyczny R34 dla badań klinicznych ma na celu zwiększenie przyjmowania PrEP wśród kwalifikujących się pacjentów ED/UC poprzez pilotażowe wdrożenie zorientowanego na pacjenta narzędzia wspomagania decyzji (DST) do przepisywania PrEP. Projekt ma na celu rozwiązanie barier, takich jak niska percepcja ryzyka HIV i potrzeby społeczne (np. ubezpieczenie, transport, mieszkanie), wykorzystując Ramy Społecznych Determinantów Zdrowia WHO dostosowane do PrEP. Narzędzie „Spersonalizowana Ścieżka PrEP” zostanie opracowane poprzez analizę barier/ułatwień z wykorzystaniem Skonsolidowanych Ram Badań Implementacyjnych (CFIR) i udoskonalone poprzez partycypacyjne prototypowanie. Badacze zidentyfikują również strategie wdrażania w celu optymalizacji akceptowalności ED-PrEP. Wreszcie, badacze przeprowadzą próbny pilotaż, aby zmierzyć kliniczną skuteczność interwencji DST i wyniki implementacji w trzech klinicznie różnych miejscach: oddziale ratunkowym GWU w DC, oddziale ratunkowym JHH w Baltimore oraz ośrodku pomocy doraźnej GWU Cedar Hill (CHUC), wysokowydajnym UC w DC z ograniczonymi zasobami HIV. Oddziały ratunkowe GWU i JHH będą budować na istniejących usługach HIV, podczas gdy włączenie CHUC będzie kluczowe dla określenia skalowalności interwencji pilotażowej. Interwencja ED-PrEP będzie składać się z trzech komponentów: 1) Rutynowego badania przesiewowego pod kątem kwalifikowalności do PrEP i testowania na HIV; 2) Przepisywania PrEP przez personel ED/UC; oraz 3) Wykorzystania DST do ułatwienia rozpoczęcia i utrzymania PrEP. Wielodyscyplinarny zespół doświadczonych klinicystów HIV, ekspertów medycyny ratunkowej i nauk o implementacji dąży do osiągnięcia następujących celów:

Cel 1: Opracowanie zorientowanego na pacjenta narzędzia wspomagania decyzji (DST) wspierającego przepisywanie PrEP w oddziale ratunkowym. Badacze przeprowadzą pogłębione wywiady (IDI) z wykorzystaniem CFIR, a następnie partycypacyjne prototypowanie z użytkownikami PrEP (n=30) i kluczowymi interesariuszami (n=20) z dwóch oddziałów ratunkowych i lokalnych społeczności. IDI zidentyfikują bariery/ułatwienia w przyjmowaniu PrEP na poziomie pacjenta i systemu oraz poinformują o rozwoju DST „Spersonalizowana Ścieżka PrEP”, która adresuje postrzegane ryzyko HIV i społeczne determinanty. Dwa warsztaty partycypacyjnego prototypowania, wykorzystujące technikę grupy nominalnej, zostaną przeprowadzone w celu udoskonalenia DST w celu zwiększenia akceptowalności przez użytkowników końcowych.

Cel 2: Określenie, jak zoptymalizować akceptowalność interwencji ED-PrEP przy użyciu ram Teorii Procesu Normalizacji (NPT) w 12 oddziałach ratunkowych/UC w regionie DC-Baltimore. Lokalni dostawcy ED i nawigatorzy PrEP (n=60) zostaną zrekrutowani do przejrzenia asynchronicznego pakietu wprowadzającego dla ED-PrEP. Następnie zostaną przepytani przy użyciu zwalidowanego narzędzia NPT, aby uzyskać informacje zwrotne na temat optymalizacji akceptowalności i wykonalności interwencji. Badacze następnie udoskonalą narzędzie i opracują zasoby wsparcia implementacji.

Cel 3: Określenie wstępnej skuteczności ED-PrEP w porównaniu z ED-PrEP + DST w zwiększaniu rozpoczęcia i utrzymania PrEP w oddziale ratunkowym. Badacze przeprowadzą fazowe badanie implementacji w trzech miejscach wśród 120 pacjentów ED kwalifikujących się do PrEP. Uczestnicy fazy 1 otrzymają standardową receptę na PrEP ułatwioną przez Championa PrEP. W fazie 2, Champion również zastosuje DST i zapewni zalecane indywidualne i strukturalne wsparcie. Głównym wynikiem będzie utrzymanie PrEP po 4 miesiącach od rekrutacji; wynikami drugorzędnymi obejmują rozpoczęcie PrEP, skierowanie do opieki, adherencję biologiczną i zgłaszaną przez siebie po 1 i 4 miesiącach. Wyniki procesu implementacji będą obejmować liczbę kwalifikujących się pacjentów, do których się zwrócono i poddanych badaniu przesiewowemu, dostarczenie testów na HIV na miejscu, liczbę przepisanych recept na PrEP oraz ukończenie DST, w tym liczbę dostarczonych zasobów i ukończonych skierowań.