Strumento di Supporto Decisionale per Integrare la PrEP nei Dipartimenti di Emergenza

Nonostante le sue promesse, i tassi di adozione della profilassi pre-esposizione (PrEP) negli Stati Uniti (USA) sono stati modesti. Sono necessarie strategie innovative per migliorare l'accesso alla PrEP nei contesti in cui i pazienti ad alto rischio di acquisizione dell'HIV possono presentarsi per le cure, come il Pronto Soccorso (PS) o il Centro di Cure Urgenti (CU). Recenti studi pilota hanno testato l'inizio rapido della PrEP presso il Pronto Soccorso della George Washington University (GWU) a Washington, DC, e il Pronto Soccorso del Johns Hopkins Hospital (JHH) a Baltimora, MD, due giurisdizioni prioritarie nell'iniziativa statunitense "Ending the HIV Epidemic" (EHE), che contribuiscono al 50% delle nuove diagnosi complessive negli Stati Uniti. Questi studi hanno rilevato che una percentuale significativa di pazienti in PS è idonea alla PrEP (96% al JHU - 60% alla GWU), ma solo il 3% dei pazienti idonei ha iniziato con successo la PrEP dopo il rinvio alla comunità. Gli ostacoli all'implementazione della PrEP erano molteplici, inclusi problemi strutturali (ad esempio, tempo limitato dei fornitori di PS per discutere della PrEP), problemi del paziente (ad esempio, problemi medici concorrenti, mancanza di percezione del rischio di HIV) e determinanti sociali (ad esempio, finanza, alloggio instabile, mancanza di cure primarie e trasporti). La prescrizione della PrEP in PS/CU (ED-PrEP), sebbene fattibile, dovrà anche considerare le vulnerabilità più elevate e i complessi bisogni concorrenti dei pazienti che si presentano per le cure in questi contesti, e quindi, le prescrizioni di PrEP devono essere abbinate a un supporto sociale individualizzato per garantire l'aderenza a lungo termine e la persistenza oltre il primo incontro in PS.

Questa Borsa di Pianificazione per la Sperimentazione Clinica R34 mira a migliorare l'adozione della PrEP tra i pazienti idonei di PS/CU testando uno strumento di supporto decisionale (DST) centrato sul paziente per la prescrizione della PrEP. Il progetto cerca di affrontare ostacoli come la bassa percezione del rischio di HIV e i bisogni sociali (ad esempio, assicurazione, trasporti, alloggio) utilizzando il Quadro dei Determinanti Sociali della Salute dell'OMS adattato per la PrEP. Uno strumento "Percorso Personalizzato per la PrEP" sarà sviluppato attraverso l'analisi di barriere/facilitatori utilizzando il Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) e perfezionato tramite prototipazione partecipativa. Gli investigatori identificheranno anche strategie di implementazione per ottimizzare l'accettabilità di ED-PrEP. Infine, gli investigatori condurranno uno studio pilota per misurare l'efficacia clinica dell'intervento DST e i risultati di implementazione in tre contesti clinicamente distinti: il PS della GWU a DC, il PS del JHH a Baltimora, e il Cedar Hill Urgent Care (CHUC) della GWU, un CU ad alto volume a DC con risorse limitate per l'HIV. I PS della GWU e del JHH si baseranno su servizi HIV esistenti, mentre l'inclusione del CHUC sarà cruciale per determinare la scalabilità dell'intervento pilota. L'intervento ED-PrEP avrà tre componenti: 1) Screening di routine per l'idoneità alla PrEP e test per l'HIV; 2) Prescrizione della PrEP da parte dei fornitori di PS/CU; e 3) Uso di un DST per facilitare l'inizio e la persistenza della PrEP. Un team multidisciplinare di clinici esperti in HIV, esperti di medicina d'emergenza e scienza dell'implementazione cerca di raggiungere i seguenti obiettivi:

Obiettivo 1: Sviluppare uno strumento di supporto decisionale (DST) centrato sul paziente per supportare la prescrizione di PrEP basata sul PS. Gli investigatori condurranno interviste approfondite (IDI) utilizzando il CFIR seguite da prototipazione partecipativa con utenti di PrEP (n=30) e stakeholder chiave (n=20) dei due PS e delle comunità locali. Le IDI identificheranno barriere/facilitatori per l'adozione della PrEP a livello del paziente e del sistema e informeranno lo sviluppo di un DST "Percorso Personalizzato per la PrEP" che affronti il rischio percepito di HIV e i determinanti sociali. Due workshop di prototipazione partecipativa, utilizzando la tecnica del gruppo nominale, saranno condotti per perfezionare il DST e migliorare l'accettabilità per l'utente finale.

Obiettivo 2: Determinare come ottimizzare l'accettabilità di un intervento di PrEP basato sul PS utilizzando il quadro della Normalization Process Theory (NPT) in 12 PS/CU nella regione DC-Baltimora. Fornitori locali di PS e navigatori di PrEP (n=60) saranno reclutati per rivedere un pacchetto di onboarding asincrono per ED-PrEP. Saranno quindi intervistati utilizzando uno strumento NPT validato per raccogliere feedback su come ottimizzare l'accettabilità e la fattibilità dell'intervento. Gli investigatori perfezioneranno quindi lo strumento e svilupperanno risorse di supporto all'implementazione.

Obiettivo 3: Determinare l'efficacia preliminare di ED-PrEP vs ED-PrEP + DST nell'aumentare l'inizio e la persistenza della PrEP basata sul PS. Gli investigatori condurranno una sperimentazione di implementazione a fasi nei tre siti tra 120 pazienti di PS idonei alla PrEP. I partecipanti della Fase 1 riceveranno una prescrizione di PrEP standard facilitata da un Campione di PrEP. Nella Fase 2, il Campione amministrerà anche il DST e fornirà i supporti individuali e strutturali raccomandati. L'esito primario sarà la persistenza della PrEP a 4 mesi dall'arruolamento; gli esiti secondari includono l'inizio della PrEP, il collegamento alle cure, l'aderenza biologica e auto-riferita a 1 e 4 mesi. Gli esiti del processo di implementazione includeranno il numero di pazienti idonei avvicinati e sottoposti a screening, la fornitura di test HIV in loco, il volume di prescrizioni di PrEP e il completamento del DST incluso il numero di risorse fornite e rinvii completati.