Beslutsstödsverktyg för att integrera PrEP på akutmottagningar

Trots dess potential har andelen personer som börjar med preexpositionsprofylax (PrEP) i USA varit måttlig. Innovativa strategier behövs för att förbättra tillgången till PrEP på platser där patienter med hög risk för hiv-infektion kan söka vård, såsom på akutmottagningen (ED) eller akutvårdsmottagningen (UC). Nyligen genomförda pilotstudier har testat snabb PrEP-initiering på George Washington University (GWU) ED i Washington, DC, och på Johns Hopkins Hospital (JHH) ED i Baltimore, MD, två prioriterade jurisdiktioner inom USA:s initiativ för att avsluta hiv-epidemin (EHE), som står för 50 % av alla nya diagnoser i USA. Dessa studier visade att en betydande andel av patienterna på akutmottagningen är PrEP-berättigade (96 % på JHU – 60 % på GWU), men endast 3 % av de berättigade patienterna lyckades inleda PrEP efter remiss till samhället. Hindren för PrEP-implementering var mångfacetterade, inklusive strukturella problem (t.ex. begränsad tid för ED-personal att diskutera PrEP), patientrelaterade problem (t.ex. konkurrerande medicinska problem, bristande självupplevd hiv-risk) och sociala bestämningsfaktorer (t.ex. ekonomi, instabil bostadssituation, brist på primärvård och transport). PrEP-förskrivning på ED/UC (ED-PrEP), även om det är genomförbart, måste också ta hänsyn till de högre sårbarheterna och komplexa konkurrerande behoven hos patienter som söker vård i dessa miljöer, och därför måste PrEP-recept kombineras med individuellt socialt stöd för att säkerställa långsiktig följsamhet och fortsatt användning efter det första ED-besöket.

Detta R34 Clinical Trial Planning Grant syftar till att öka användningen av PrEP bland berättigade ED/UC-patienter genom att testa ett patientcentrerat beslutsstöd (DST) för PrEP-förskrivning. Projektet avser att hantera hinder som låg hiv-riskuppfattning och sociala behov (t.ex. försäkring, transport, bostad) med hjälp av WHO:s ramverk för sociala bestämningsfaktorer för hälsa, anpassat för PrEP. Ett verktyg för "Personlig PrEP-väg" kommer att utvecklas genom barriär-/underlättande analys med hjälp av det konsoliderade ramverket för implementeringsforskning (CFIR) och förfinas genom deltagande prototypframställning. Forskarna kommer också att identifiera implementeringsstrategier för att optimera acceptansen för ED-PrEP. Slutligen kommer forskarna att genomföra en pilotstudie för att mäta den kliniska effektiviteten av DST-interventionen och implementeringsresultaten på tre kliniskt distinkta platser: GWU ED i DC, JHH ED i Baltimore och GWU Cedar Hill Urgent Care (CHUC), en högvolymig DC-UC med begränsade hiv-resurser. GWU- och JHH-ED kommer att bygga vidare på befintliga hiv-tjänster, medan inkludering av CHUC kommer att vara avgörande för att fastställa pilotinterventionens skalbarhet. ED-PrEP-interventionen kommer att bestå av tre komponenter: 1) Rutinmässig screening för PrEP-berättigande och hiv-testning; 2) PrEP-förskrivning av ED/UC-personal; och 3) Användning av ett DST för att underlätta PrEP-initiering och fortsatt användning. Ett multidisciplinärt team av erfarna hiv-kliniker, akutmedicin- och implementeringsvetenskapsexperter strävar efter att uppnå följande mål:

Mål 1: Utveckla ett patientcentrerat beslutsstöd (DST) för att stödja ED-baserad PrEP-förskrivning. Forskarna kommer att genomföra djupintervjuer (IDI) med CFIR följt av deltagande prototypframställning med PrEP-användare (n=30) och nyckelintressenter (n=20) från de två ED och lokala samhällen. IDI kommer att identifiera hinder/underlättande faktorer för PrEP-upptag på patient- och systemnivå och informera utvecklingen av ett DST för "Personlig PrEP-väg" som adresserar upplevd hiv-risk och sociala bestämningsfaktorer. Två deltagande prototypframställningsworkshops, som använder nominal group-teknik, kommer att genomföras för att förfina DST för att öka slutanvändarens acceptans.

Mål 2: Fastställa hur acceptansen för en ED-baserad PrEP-intervention kan optimeras med hjälp av Normalization Process Theory (NPT)-ramverket på 12 ED/UC i DC-Baltimore-regionen. Lokal ED-personal och PrEP-navigatörer (n=60) kommer att rekryteras för att granska ett asynkront introduktionspaket för ED-PrEP. De kommer sedan att enkätundersökas med ett validerat NPT-verktyg för att få feedback om hur interventionens acceptans och genomförbarhet kan optimeras. Forskarna kommer sedan att förfina verktyget och utveckla implementeringsstödresurser.

Mål 3: Fastställa den preliminära effektiviteten av ED-PrEP kontra ED-PrEP + DST för att öka ED-baserad PrEP-initiering och fortsatt användning. Forskarna kommer att genomföra en fasvis implementeringsstudie på de tre platserna bland 120 PrEP-berättigade ED-patienter. Deltagare i fas 1 kommer att få ett standard PrEP-recept som underlättas av en PrEP Champion. I fas 2 kommer Champion också att administrera DST och tillhandahålla de rekommenderade individuella och strukturella stöden. Det primära utfallet kommer att vara PrEP-fortsatt användning 4 månader efter inkludering; sekundära utfall inkluderar PrEP-initiering, koppling till vård, biologisk och självrapporterad följsamhet vid 1 och 4 månader. Implementeringsprocessutfall kommer att inkludera antalet tillfrågade och screenade berättigade patienter, genomförande av hiv-testning på plats, volym av PrEP-förskrivning och DST-genomförande inklusive antalet tillhandahållna resurser och genomförda remisser.