Ferramenta de Apoio à Decisão para Integrar a PrEP nos Serviços de Urgência

Apesar do seu potencial, as taxas de adesão à profilaxia pré-exposição (PrEP) nos Estados Unidos têm sido modestas. São necessárias estratégias inovadoras para melhorar o acesso à PrEP em locais onde pacientes com alto risco de aquisição de VIH podem procurar cuidados, como o Serviço de Urgência (SU) ou os Cuidados de Urgência (CU). Estudos piloto recentes testaram a iniciação rápida da PrEP no SU da Universidade George Washington (GWU) em Washington, DC, e no SU do Hospital Johns Hopkins (JHH) em Baltimore, MD, duas jurisdições prioritárias na iniciativa norte-americana Ending the HIV Epidemic (EHE), que contribuem para 50% dos novos diagnósticos totais nos EUA. Estes estudos descobriram que uma proporção significativa de pacientes no SU são elegíveis para PrEP (96% no JHU - 60% na GWU), no entanto, apenas 3% dos pacientes elegíveis iniciaram com sucesso a PrEP após encaminhamento comunitário. As barreiras à implementação da PrEP foram multifacetadas, incluindo questões estruturais (por exemplo, tempo limitado dos prestadores de SU para discutir a PrEP), questões dos pacientes (por exemplo, problemas médicos concorrentes, falta de percepção pessoal do risco de VIH) e determinantes sociais (por exemplo, finanças, habitação instável, falta de cuidados primários e transporte). A prescrição de PrEP no SU/CU (ED-PrEP), embora viável, também terá de considerar as vulnerabilidades mais elevadas e as necessidades complexas concorrentes dos pacientes que procuram cuidados nestes contextos e, portanto, as prescrições de PrEP devem ser acompanhadas de apoio social individualizado para garantir a adesão a longo prazo e a persistência para além do encontro inicial no SU.

Esta Bolsa de Planeamento de Ensaio Clínico R34 visa aumentar a adesão à PrEP entre pacientes elegíveis do SU/CU, testando uma Ferramenta de Apoio à Decisão (FAD) centrada no paciente para a prescrição de PrEP. O projeto procura abordar barreiras como a baixa perceção do risco de VIH e necessidades sociais (por exemplo, seguro, transporte, habitação) utilizando o Quadro de Determinantes Sociais da Saúde da OMS adaptado para a PrEP. Uma ferramenta "Percurso Personalizado de PrEP" será desenvolvida através da análise de barreiras/facilitadores utilizando o Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) e refinada através de prototipagem participativa. Os investigadores também irão identificar estratégias de implementação para otimizar a aceitabilidade da ED-PrEP. Por último, os investigadores irão realizar um ensaio piloto para medir a eficácia clínica da intervenção da FAD e os resultados da implementação em três locais clinicamente distintos: o SU da GWU em DC, o SU do JHH em Baltimore, e o Cuidados de Urgência Cedar Hill da GWU (CHUC), um CU de grande volume em DC com recursos limitados para o VIH. Os SU da GWU e do JHH irão basear-se em serviços de VIH existentes, enquanto a inclusão do CHUC será crucial para determinar a escalabilidade da intervenção piloto. A intervenção ED-PrEP terá três componentes: 1) Rastreio de rotina para elegibilidade para PrEP e teste de VIH; 2) Prescrição de PrEP por prestadores de SU/CU; e 3) Utilização de uma FAD para facilitar a iniciação e persistência da PrEP. Uma equipa multidisciplinar de clínicos experientes em VIH, especialistas em medicina de urgência e ciência da implementação procura atingir os seguintes objetivos:

Objetivo 1: Desenvolver uma ferramenta de apoio à decisão centrada no paciente (FAD) para apoiar a prescrição de PrEP baseada no SU. Os investigadores irão realizar entrevistas aprofundadas (IDI) utilizando o CFIR, seguidas de prototipagem participativa com utilizadores de PrEP (n=30) e partes interessadas-chave (n=20) dos dois SU e comunidades locais. As IDIs irão identificar barreiras/facilitadores para a adesão à PrEP a nível do paciente e do sistema e informar o desenvolvimento de uma FAD "Percurso Personalizado de PrEP" que aborde o risco percebido de VIH e os determinantes sociais. Serão realizadas duas oficinas de prototipagem participativa, utilizando a técnica de grupo nominal, para refinar a FAD de forma a aumentar a aceitabilidade pelos utilizadores finais.

Objetivo 2: Determinar como otimizar a aceitabilidade de uma intervenção de PrEP baseada no SU utilizando o quadro da Normalization Process Theory (NPT) em 12 SU/CU na região DC-Baltimore. Prestadores locais de SU e navegadores de PrEP (n=60) serão recrutados para rever um pacote de integração assíncrono para ED-PrEP. Em seguida, serão inquiridos utilizando uma ferramenta NPT validada para recolher feedback sobre como otimizar a aceitabilidade e viabilidade da intervenção. Os investigadores irão então refinar a ferramenta e desenvolver recursos de apoio à implementação.

Objetivo 3: Determinar a eficácia preliminar da ED-PrEP vs ED-PrEP + FAD no aumento da iniciação e persistência da PrEP baseada no SU. Os investigadores irão realizar um ensaio de implementação faseado nos três locais entre 120 pacientes elegíveis para PrEP no SU. Os participantes da Fase 1 receberão uma prescrição de PrEP padrão facilitada por um Campeão de PrEP. Na Fase 2, o Campeão também administrará a FAD e fornecerá os apoios individuais e estruturais recomendados. O resultado primário será a persistência da PrEP aos 4 meses após a inscrição; os resultados secundários incluem a iniciação da PrEP, a ligação aos cuidados, a adesão biológica e auto-reportada aos 1 e 4 meses. Os resultados do processo de implementação incluirão o número de pacientes elegíveis abordados e rastreados, a realização de testes de VIH no local, o volume de prescrições de PrEP e a conclusão da FAD, incluindo o número de recursos fornecidos e encaminhamentos concluídos.