Beslissingsondersteuningstool om PrEP te integreren in spoedeisende hulpafdelingen

Ondanks de belofte ervan, zijn de opnamecijfers van pre-expositieprofylaxe (PrEP) in de Verenigde Staten (VS) bescheiden gebleven. Er zijn innovatieve strategieën nodig om de toegang tot PrEP te verbeteren in locaties waar patiënten met een hoog risico op hiv-acquisitie zich kunnen melden voor zorg, zoals de spoedeisende hulp (ED) of de urgent care (UC). Recente pilotstudies hebben snelle PrEP-initiatie getest op de George Washington University (GWU) ED in Washington, DC, en de Johns Hopkins Hospital (JHH) ED in Baltimore, MD, twee prioriteitsgebieden in de Amerikaanse 'Ending the HIV Epidemic' (EHE)-initiatief, die bijdragen aan 50% van alle nieuwe diagnoses in de VS. Deze studies toonden aan dat een aanzienlijk deel van de patiënten op de ED in aanmerking komt voor PrEP (96% bij JHU - 60% bij GWU), maar slechts 3% van de in aanmerking komende patiënten slaagde erin PrEP te starten na doorverwijzing in de gemeenschap. Barrières voor PrEP-implementatie waren veelzijdig, waaronder structurele problemen (bijv. beperkte tijd van ED-aanbieders om PrEP te bespreken), patiëntproblemen (bijv. concurrerende medische problemen, gebrek aan zelfwaargenomen hiv-risico) en sociale determinanten (bijv. financiën, onstabiele huisvesting, gebrek aan eerstelijnszorg en vervoer). PrEP-voorschrijven in de ED/UC (ED-PrEP), hoewel haalbaar, moet ook rekening houden met de hogere kwetsbaarheden en complexe concurrerende behoeften van patiënten die zich in deze settings melden voor zorg, en daarom moeten PrEP-voorschriften worden gekoppeld aan geïndividualiseerde sociale ondersteuning om langdurige therapietrouw en volharding te waarborgen na het eerste ED-bezoek.

Deze R34 Clinical Trial Planning Grant heeft tot doel de PrEP-opname onder in aanmerking komende ED/UC-patiënten te verbeteren door een patiëntgerichte Decision Support Tool (DST) voor PrEP-voorschrijven te piloten. Het project wil barrières aanpakken zoals een laag waargenomen hiv-risico en sociale behoeften (bijv. verzekering, vervoer, huisvesting) met behulp van het WHO Social Determinants of Health Framework dat is aangepast voor PrEP. Er zal een 'Gepersonaliseerd PrEP-traject'-tool worden ontwikkeld door middel van barrière/facilitatoranalyse met het Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) en verfijnd via participatieve prototyping. De onderzoekers zullen ook implementatiestrategieën identificeren om de acceptatie van ED-PrEP te optimaliseren. Ten slotte zullen de onderzoekers een pilotproef uitvoeren om de klinische effectiviteit van de DST-interventie en implementatieresultaten te meten in drie klinisch verschillende settings: de GWU ED in DC, de JHH ED in Baltimore en de GWU Cedar Hill Urgent Care (CHUC), een drukke DC UC met beperkte hiv-bronnen. De GWU- en JHH-ED's zullen voortbouwen op bestaande hiv-diensten, terwijl de opname van CHUC cruciaal zal zijn om de schaalbaarheid van de pilotinterventie te bepalen. De ED-PrEP-interventie zal drie componenten hebben: 1) Routinematige screening voor PrEP-geschiktheid en hiv-testen; 2) PrEP-voorschrijven door ED/UC-aanbieders; en 3) Gebruik van een DST om PrEP-initiatie en volharding te faciliteren. Een multidisciplinair team van ervaren hiv-klinisch specialisten, spoedeisende hulp- en implementatiewetenschapsexperts streeft ernaar de volgende doelen te bereiken:

Doel 1: Ontwikkel een patiëntgerichte beslissingsondersteuningstool (DST) om ED-gebaseerd PrEP-voorschrijven te ondersteunen. De onderzoekers zullen diepte-interviews (IDI) uitvoeren met CFIR, gevolgd door participatieve prototyping met PrEP-gebruikers (n=30) en belangrijke belanghebbenden (n=20) van de twee ED's en lokale gemeenschappen. IDI's zullen barrières/facilitatoren voor PrEP-opname op patiënt- en systeemniveau identificeren en de ontwikkeling van een 'Gepersonaliseerd PrEP-traject'-DST informeren die het waargenomen hiv-risico en sociale determinanten aanpakt. Er zullen twee participatieve prototyping-workshops worden uitgevoerd, gebruikmakend van de nominale groepstechniek, om de DST te verfijnen en de acceptatie door eindgebruikers te verbeteren.

Doel 2: Bepaal hoe de acceptatie van een ED-gebaseerde PrEP-interventie kan worden geoptimaliseerd met behulp van het Normalization Process Theory (NPT)-raamwerk in 12 ED's/UC's in de DC-Baltimore-regio. Lokale ED-aanbieders en PrEP-navigators (n=60) zullen worden geworven om een asynchroon onboarding-pakket voor ED-PrEP te beoordelen. Vervolgens zullen zij worden ondervraagd met een gevalideerde NPT-tool om feedback te krijgen over hoe de acceptatie en haalbaarheid van de interventie kunnen worden geoptimaliseerd. De onderzoekers zullen vervolgens de tool verfijnen en implementatieondersteuningsbronnen ontwikkelen.

Doel 3: Bepaal de voorlopige effectiviteit van ED-PrEP versus ED-PrEP + DST in het verhogen van ED-gebaseerde PrEP-initiatie en volharding. De onderzoekers zullen een gefaseerde implementatieproef uitvoeren over de drie locaties onder 120 PrEP-geschikte ED-patiënten. Fase 1-deelnemers zullen een standaardzorg PrEP-voorschrift ontvangen, gefaciliteerd door een PrEP Champion. In Fase 2 zal de Champion ook de DST toedienen en de aanbevolen individuele en structurele ondersteuning bieden. Het primaire resultaat zal PrEP-volharding zijn 4 maanden na inschrijving; secundaire resultaten zijn onder meer PrEP-initiatie, koppeling aan zorg, biologische en zelfgerapporteerde therapietrouw na 1 en 4 maanden. Implementatieprocesresultaten zullen het aantal benaderde en gescreende in aanmerking komende patiënten, levering van hiv-testen ter plaatse, volume van PrEP-voorschrijven en DST-voltooiing omvatten, waaronder het aantal verstrekte hulpbronnen en voltooide doorverwijzingen.