Инструмент поддержки принятия решений для интеграции доконтактной профилактики (ПрЭП) в отделения неотложной помощи

Несмотря на свои перспективы, показатели внедрения доконтактной профилактики (ДКП) в Соединенных Штатах (США) остаются скромными. Необходимы инновационные стратегии для улучшения доступа к ДКП в местах, где пациенты с высоким риском заражения ВИЧ могут обращаться за медицинской помощью, таких как отделение неотложной помощи (ОНП) или центр неотложной помощи (ЦНП). Недавние пилотные исследования протестировали быстрое начало ДКП в ОНП Университета Джорджа Вашингтона (GWU) в Вашингтоне, округ Колумбия, и ОНП Больницы Джонса Хопкинса (JHH) в Балтиморе, штат Мэриленд, двух приоритетных юрисдикциях в рамках американской инициативы «Остановить эпидемию ВИЧ» (EHE), на которые приходится 50% всех новых диагнозов в США. Эти исследования показали, что значительная часть пациентов в ОНП соответствует критериям для ДКП (96% в JHU и 60% в GWU), однако только 3% из тех, кто соответствовал критериям, успешно начали ДКП после направления в сообществе. Препятствия для внедрения ДКП были многогранными, включая структурные проблемы (например, ограниченное время у врачей ОНП для обсуждения ДКП), проблемы пациентов (например, сопутствующие медицинские проблемы, отсутствие личного восприятия риска ВИЧ) и социальные детерминанты (например, финансы, нестабильное жилье, отсутствие первичной медицинской помощи и транспорта). Назначение ДКП в ОНП/ЦНП (ОНП-ДКП), хотя и осуществимо, также должно учитывать повышенную уязвимость и сложные конкурирующие потребности пациентов, обращающихся за помощью в этих условиях, и, следовательно, рецепты на ДКП должны сопровождаться индивидуальной социальной поддержкой, чтобы обеспечить долгосрочную приверженность и продолжение лечения после первоначального визита в ОНП.

Этот грант на планирование клинического испытания R34 направлен на повышение внедрения ДКП среди соответствующих критериям пациентов ОНП/ЦНП путем пилотного внедрения ориентированного на пациента инструмента поддержки принятия решений (ИППР) для назначения ДКП. Проект стремится устранить такие препятствия, как низкое восприятие риска ВИЧ и социальные потребности (например, страховка, транспорт, жилье), с использованием адаптированной для ДКП Рамочной основы ВОЗ по социальным детерминантам здоровья. Инструмент «Персонализированный путь ДКП» будет разработан посредством анализа барьеров/факторов содействия с использованием Консолидированной основы для исследований внедрения (CFIR) и усовершенствован с помощью партисипативного прототипирования. Исследователи также определят стратегии внедрения для оптимизации приемлемости ОНП-ДКП. Наконец, исследователи проведут пилотное испытание для измерения клинической эффективности вмешательства с ИППР и результатов внедрения в трех клинически различных местах: ОНП GWU в округе Колумбия, ОНП JHH в Балтиморе и ЦНП Cedar Hill Университета Джорджа Вашингтона (CHUC), высоконагруженном центре неотложной помощи в округе Колумбия с ограниченными ресурсами по ВИЧ. ОНП GWU и JHH будут опираться на существующие услуги по ВИЧ, тогда как включение CHUC будет критически важным для определения масштабируемости пилотного вмешательства. Вмешательство ОНП-ДКП будет состоять из трех компонентов: 1) Рутинный скрининг на соответствие критериям ДКП и тестирование на ВИЧ; 2) Назначение ДКП врачами ОНП/ЦНП; и 3) Использование ИППР для облегчения начала ДКП и продолжения лечения. Мультидисциплинарная команда опытных клиницистов по ВИЧ, экспертов в области неотложной медицины и науки о внедрении стремится достичь следующих целей:

Цель 1: Разработать ориентированный на пациента инструмент поддержки принятия решений (ИППР) для поддержки назначения ДКП на базе ОНП. Исследователи проведут углубленные интервью (УИ) с использованием CFIR, а затем партисипативное прототипирование с пользователями ДКП (n=30) и ключевыми заинтересованными сторонами (n=20) из двух ОНП и местных сообществ. УИ выявят барьеры/факторы содействия внедрению ДКП на уровне пациента и системы и послужат основой для разработки ИППР «Персонализированный путь ДКП», который учитывает воспринимаемый риск ВИЧ и социальные детерминанты. Будут проведены два семинара по партисипативному прототипированию с использованием метода номинальной группы для усовершенствования ИППР с целью повышения приемлемости для конечных пользователей.

Цель 2: Определить, как оптимизировать приемлемость вмешательства ДКП на базе ОНП с использованием рамок Теории нормализации процессов (NPT) в 12 ОНП/ЦНП в регионе округ Колумбия-Балтимор. Местные врачи ОНП и навигаторы ДКП (n=60) будут привлечены для ознакомления с асинхронным пакетом введения в курс дела по ОНП-ДКП. Затем они будут опрошены с использованием валидированного инструмента NPT для получения обратной связи о том, как оптимизировать приемлемость и осуществимость вмешательства. Исследователи затем усовершенствуют инструмент и разработают ресурсы поддержки внедрения.

Цель 3: Определить предварительную эффективность ОНП-ДКП по сравнению с ОНП-ДКП + ИППР в увеличении начала ДКП на базе ОНП и продолжения лечения. Исследователи проведут поэтапное испытание внедрения на трех площадках среди 120 пациентов ОНП, соответствующих критериям для ДКП. Участники Фазы 1 получат рецепт на ДКП по стандарту лечения, содействие которому окажет «Чемпион ДКП». На Фазе 2 Чемпион также будет применять ИППР и предоставлять рекомендуемую индивидуальную и структурную поддержку. Первичным результатом будет продолжение приема ДКП через 4 месяца после включения; вторичные результаты включают начало приема ДКП, подключение к медицинской помощи, биологическую и самооценочную приверженность через 1 и 4 месяца. Результаты процесса внедрения будут включать количество подошедших и прошедших скрининг соответствующих критериям пациентов, проведение тестирования на ВИЧ на месте, объем назначения ДКП и завершение ИППР, включая количество предоставленных ресурсов и выполненных направлений.