Posteriorinen transversus abdominis -tason lohko yhdistettynä sakraaliseen multifidus -tason lohkoon vs. posteriorinen transversus abdominis -tason lohko laparoskopista kolorektaalista kirurgiaa varten

Potilaiden saavuttua leikkaussaliin, potilaat varustetaan 20-gauge intravenoosikanuunalla. Monitorointi sisältää EKG:n, ei-invasiivisen verenpaineen (NIBP) ja pulssioksimetrin (SpO2). Ennen yleisanestesian saamista potilaat jaetaan satunnaisesti kahteen tutkimusryhmään; SMPB-blokki TAP-blokin kanssa -ryhmä ja TAP-blokki -ryhmä.

Yleisanestesian induktio toteutetaan potilaille riittävän preoksigenoinnin jälkeen käyttäen 1 µg/kg fentanyyliä (rasvattoman kehonpainon perusteella), 2 mg/kg propofolia (kokonaiskehonpainon perusteella) ja 0,5 mg/kg atrakuriumia (ihanteellisen kehonpainon perusteella) sekä 8 mg IV-deksametasonia postoperatiivisen pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisemiseksi. Endotrakeenaintubaatio suoritetaan. Anestesiaa ylläpidetään 1,2 % MAC-isofuraanilla hapen (50 %) ja ilman seoksessa, ja 0,1 mg/kg atrakuriumia annetaan 20 minuutin välein ylläpitävänä anestesialääkkeenä. Tilavuudensäätöinen ventilaatio ylläpidetään 6 ml/kg ihanteellisen kehonpainon kausivolyymillä, ja hengitystiheyttä säädetään pitämällä uloshengitys-CO2 (ET CO2) 30–40 mmHg:n välillä. Monitorointia EKG:n, NIBP:n, pulssioksimetrin ja kapnografin (ETCO2) avulla jatketaan koko leikkauksen ajan.

Ultraääniohjattuja (Siemens ACUSON X300 Ultraäänijärjestelmä) blokkeja annetaan välittömästi anestesian induktion jälkeen ja ennen kirurgista leikkausta konsultoivan anestesialääkärin toimesta, jolla on kokemusta alueellisesta anestesiasta ja joka on perehtynyt SMPB- ja TAP-blokkeihin. Kaksoissokotuksen saavuttamiseksi potilaat saavat blokin anestesialääkäriltä. Toinen lääkäri, joka ei ole mukana blokkimenettelyssä, arvioi potilaita intra- ja postoperatiivisesti.

SMPB- ja TAP-blokki -ryhmä (ST-ryhmä): tämä ryhmä saa bilateralisen ultraääniohjattavan SMPB- ja TAP-blokin. TAP-blokki -ryhmä (T-ryhmä): tämä ryhmä saa bilateralisen ultraääniohjattavan TAP-blokin. SMPB-blokin tekniikka: sakraalisen foramenin injektiotekniikka. Potilas lateraaliasennossa. Kaareva ultraäänianturi (5–7 MHz) asetetaan pitkittäin keskilinjalle juuri mediaanisen sakraaliharjanteen yläpuolelle. Kun hyperekoninen mediaaninen sakraaliharjanne ja sen päällä oleva hypoekoninen latissimus dorsi -lihas on tunnistettu, anturia siirretään lateraalisesti tunnistamaan väliharjanne, dorsalinen sakraaliforamen (DSF), longissimus thoracic -lihas ja multifidus-lihas (MFM). Kun kuva on optimoitu S2-tasolla, 21G 80 mm:n blokkineula työnnetään in-plane -lähestymistavalla, kunnes neula saavuttaa sakraalisen foramenin. Selkeä vastusmenetys tuntuu, kun neula lävistää S2-foramenin kuitupäällysteen. Negatiivisen aspiraation jälkeen yhteensä 20 ml 0,1875 % (0,19 %) bupivakaiinia ruiskutetaan pieninä annoksina, aspiraatio 5 ml välein, ja blokki toistetaan toisella puolella (15). TAP-blokin tekniikka: posteriorinen lähestymistapa. Potilas puolilateraaliasennossa. Lineaarinen ultraäänianturi (4–12 MHz) asetetaan posteriorisesti keskiselkärangan ja iiliakaharjanteen väliin keskakselilinjan takapuolelle. Skannattaessa posteriorisesti transversus abdominis kaventuu ja muuttuu aponeuroosiksi. Tämän jälkeen tylppäpäinen neula työnnetään TAP-alueelle internal oblique - ja transversus abdominis -lihasten väliin, keskakselilinjan takapuolelle lähellä aponeuroosia. Varmistuksen jälkeen suolaliuoksella faskiaalitasoon, mikä näkyy ultraäänikuvauksessa hypoekonisena ellipsoidina selkeillä rajoilla. Negatiivisen aspiraation jälkeen yhteensä 20 ml 0,1875 % (0,19 %) bupivakaiinia ruiskutetaan pieninä annoksina, aspiraatio 5 ml välein, ja blokki toistetaan toisella puolella (16).

Leikkaus voidaan aloittaa 15 minuuttia blokkiajasta, mikä on tyypillinen sterilisaatioaika.

Intraoperatiivinen riittämätön analgesio, jota osoittaa sydämen sykkeen (HR) tai keskimääräisen verenpaineen (MAP) nousu yli 20 % ennen induktiota saavutetuista perusarvoista, hoidetaan käyttäen 50 mikrogramman lisäannoksia fentanyyliä, enintään 5 mcg/kg kokonaisannos, jos tarvitaan lisäannoksia. Intraoperatiivinen fentanyylin kulutus lasketaan. Kaikki potilaat saavat 10 minuuttia ennen leikkauksen loppua 1 mg granisetronia tai 4 mg ondansetronia IV antiemeettisenä profylaksiana sekä ketorolakia 30 mg IV ja parasetamolia 1 g postoperatiiviseen analgesioon. Leikkauksen lopussa lihasrelaksantti kumotaan käyttäen neostigmiiniä 0,05 mg/kg ja atropiinia 0,02 mg/kg. Hereille ekstubaatio suoritetaan, kun neuromuskulaarinen blokki on kumottu riittävästi.

Potilaat kuljetetaan anestesiahoitoon (PACU). PACU:ssa potilaat asetetaan puoli-istuma-asentoon, ja happea annetaan ei-uudelleenhengityskasvona varustetulla kasvona varustetulla säiliöpussilla. Postoperatiivista kipua arvioidaan käyttäen VAS-asteikkoa (jossa 0 vastaa ei kipua ja 100 mm pahinta mahdollista kipua) 2, 4, 6, 12, 18, 24 tuntia postoperatiivisesti ja sairaalasta kotiutuessa. Postoperatiivisesti osastolla kaikki potilaat saavat säännöllistä analgesioita: 1 g parasetamolia 6 tunnin välein, 30 mg ketorolakia 6 tunnin välein, 1 mg granisetronia tai 4 mg ondansetronia IV postoperatiiviseen pahoinvointiin ja oksenteluun sekä difenhydramiinia 25–50 mg IV kutinan hoitoon tarpeen mukaan. Intravenoosinen pelastusmorfini 2 mg tarpeen mukaan annetaan potilaan herättyä kivunhallinnan saavuttamiseksi (VAS ≤ 30 mm) ryhmäjaosta tietämättömän hoitavan anestesialääkärin toimesta. Potilaille, joiden VAS-pistemäärä on ≥ 40 mm, ja potilaille, jotka pyytävät pelastusanalgesioita, annetaan IV-morfiniä 2 mg:n lisäyksin 5 minuutin välein ilman ylärajaa kokonaisannokselle, ja kokonaismorfiinin kulutus kirjataan. Jos potilas vaikuttaa sedoituneelta (Ramsayn sedaatioasteikko > 2) ja/tai ilmenee vakavia morfiiniin liittyviä haittavaikutuksia, kuten hengityslamaa (SpO2 < 95 % ja/tai hengitystiheys < 12 hengitystä/min), allergista reaktiota, hypotensiota tai vakavaa kutinaa, morfiinititraatio keskeytetään ja potilas suljetaan tutkimuksesta.