Bloqueio Posterior do Plano Transverso do Abdómen Combinado com Bloqueio do Plano Multífido Sacral Versus Bloqueio Posterior do Plano Transverso do Abdómen para Cirurgia Colorretal Laparoscópica

Ao chegar dos pacientes à sala de operações, os pacientes serão preparados com uma cânula intravenosa de 20 gauge.
O monitoramento incluirá ECG, pressão arterial não invasiva (NIBP) e oxímetro de pulso (SpO2).
Antes de receber anestesia geral, os pacientes serão aleatoriamente designados para um dos dois grupos de estudo; Grupo SMPB com bloqueio TAP e Grupo de bloqueio TAP.

A indução da anestesia geral será realizada após pré-oxigenação adequada usando 1 µg/kg de fentanil (com base no peso corporal magro), 2 mg/kg de propofol (com base no peso corporal total) e 0,5 mg/kg de atracúrio (com base no peso corporal ideal), além de 8 mg de dexametasona IV para prevenção de náuseas e vómitos pós-operatórios.
A intubação endotraqueal será estabelecida.
A anestesia será mantida com 1,2% de MAC de isoflurano com oxigénio (50%) em ar e 0,1 mg/kg de atracúrio serão administrados a cada 20 minutos como fármacos anestésicos de manutenção.
A ventilação controlada por volume será mantida com um volume corrente de 6 mL/kg de peso corporal ideal e a frequência respiratória será adaptada para manter o ET CO2 entre 30 e 40 mmHg.
O monitoramento através de ECG, NIBP, oxímetro de pulso e capnógrafo (ETCO2) continuará durante as cirurgias.

Os bloqueios guiados por US (Sistema de Ultrassom Siemens ACUSON X300) serão administrados imediatamente após a indução da anestesia e antes da incisão cirúrgica por um anestesiologista consultor com experiência em anestesia regional e familiarizado com os bloqueios SMPB e TAP.
Para garantir duplo cegamento, os pacientes receberão o bloqueio pelo anestesista.
Outro médico não envolvido no procedimento de bloqueio avaliará os pacientes intraoperatórios e pós-operatórios.

Grupo SMPB e bloqueio TAP (Grupo ST): este grupo receberá bloqueio SMPB e TAP bilateral guiado por ultrassom Grupo de bloqueio TAP (Grupo T): este grupo receberá bloqueio TAP bilateral guiado por ultrassom Técnica de bloqueio SMPB: técnica de injeção no forame sacral O paciente em posição lateral.
Uma sonda de ultrassom curvilínea (5-7 MHz) será colocada longitudinalmente na linha média logo acima da crista sacral mediana.
Após identificar a crista sacral mediana hiperecogénica com o músculo latíssimo do dorso hipoecogénico sobrejacente, a sonda será movida lateralmente para identificar a crista intermédia, os forames sacrais dorsais (DSF), o músculo longo do tórax e o músculo multifidus (MFM).
Após otimizar a imagem ao nível do S2, uma agulha de bloqueio de 21G 80 mm será avançada numa abordagem em plano até que a agulha atinja o forame sacral.
Uma perda distinta de resistência será sentida assim que a agulha perfurar a cobertura fibrosa do forame S2.
Após aspiração negativa, um total de 20 mL de bupivacaína a 0,1875% (0,19%) será injetado incrementalmente, aspirando a cada 5 ml e o bloqueio será repetido do outro lado (15) Técnica de bloqueio TAP: abordagem posterior O paciente em posição semilateral.
Uma sonda de ultrassom linear (4-12MHz) será colocada posteriormente à linha axilar média entre a margem costal e a crista ilíaca.
Ao escanear posteriormente, o transverso do abdómen diminuiu e transformou-se em aponeurose.
Posteriormente, uma agulha de ponta romba será introduzida no TAP entre o oblíquo interno e o transverso do abdómen, posteriormente à linha axilar média e próximo da aponeurose.
Após confirmação com solução salina no plano fascial, como a aparência de um elipsóide hipoecogénico com margens bem definidas na imagem de ultrassom.
Após aspiração negativa, um total de 20 mL de bupivacaína a 0,1875%
(0,19%) será injetado incrementalmente, aspirando a cada 5 ml e o bloqueio será repetido do outro lado (16).

A cirurgia pode começar 15 minutos após o tempo de bloqueio, que é o tempo habitual para esterilização.

Analgesia intraoperatória inadequada, indicada por aumento da frequência cardíaca (FC) ou pressão arterial média (PAM) mais de 20% acima dos valores basais pré-indução, será gerida usando doses incrementais de 50 microgramas de fentanil com uma dose total máxima de 5 mcg/kg se doses adicionais forem necessárias.
O consumo de fentanil intraoperatório será calculado.
Todos os pacientes receberão 10 minutos antes do final da cirurgia 1 mg de granisetrona ou 4 mg de ondansetrona IV para profilaxia antiemética e cetorolaco 30 mg IV e paracetamol 1 g para analgesia pós-operatória.
No final da cirurgia, o relaxante muscular será revertido usando neostigmina 0,05 mg/kg e atropina 0,02 mg/kg.
A extubação acordada será estabelecida após reversão adequada do bloqueio neuromuscular.

Os pacientes serão transportados para a unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA).
Na UCPA, os pacientes serão colocados em posição semi-sentada, e oxigénio será administrado através de uma máscara facial sem reinalação com uma bolsa reservatório.
A dor pós-operatória será avaliada usando a EVA (onde 0 corresponde a nenhuma dor e 100 mm à pior dor) às 2, 4, 6, 12, 18, 24 horas pós-operatórias e na alta hospitalar Pós-operatóriamente, na enfermaria, todos os pacientes receberão analgesia regular 1 g de paracetamol a cada 6 h, 30 mg de cetorolaco a cada 6 h, 1 mg de granisetrona ou 4 mg de ondansetrona IV para náuseas e vómitos pós-operatórios e difenidramina 25-50 mg IV para o tratamento do prurido conforme necessário.
Morfina de resgate intravenosa de 2 mg, se necessário, será administrada ao despertar do paciente para alcançar controlo da dor (EVA ≤ 30 mm) por um anestesiologista assistente cego para a alocação do grupo.
Pacientes com pontuação EVA de ≥ 40 mm e pacientes que solicitarem analgesia de resgate serão tratados com morfina IV em incrementos de 2 mg a cada 5 minutos sem limite superior para a dose total administrada e o consumo total de morfina será registado.
Se o paciente apresentar sedação (escala de sedação de Ramsay > 2), e/ou efeitos secundários graves relacionados com morfina forem encontrados, incluindo depressão respiratória (Spo2 < 95% e/ou frequência respiratória < 12 respirações/min), reação alérgica, hipotensão ou prurido grave, a titulação de morfina será interrompida e o paciente será excluído do estudo.