Bloqueo del plano transverso abdominal posterior combinado con bloqueo del plano del músculo multifido sacro versus bloqueo del plano transverso abdominal posterior para cirugía colorrectal laparoscópica

A la llegada de los pacientes al quirófano, se les colocará un catéter intravenoso de calibre 20. El monitoraje incluirá ECG, presión arterial no invasiva (NIBP) y pulsioxímetro (SpO2). Antes de recibir anestesia general, los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos de estudio: Grupo SMPB con bloqueo TAP y Grupo de bloqueo TAP.

La inducción de la anestesia general se realizará tras una preoxigenación adecuada con 1 µg/kg de fentanilo (basado en el peso magro), 2 mg/kg de propofol (basado en el peso total) y 0,5 mg/kg de atracurio (basado en el peso ideal), además de 8 mg de dexametasona IV para prevenir náuseas y vómitos postoperatorios. Se realizará intubación endotraqueal. La anestesia se mantendrá con 1,2% de MAC de isoflurano con oxígeno (50%) en aire y se administrarán 0,1 mg/kg de atracurio cada 20 minutos como fármacos anestésicos de mantenimiento. Se mantendrá ventilación controlada por volumen con un volumen corriente de 6 mL/kg de peso ideal y la frecuencia respiratoria se ajustará para mantener el ET CO2 entre 30 y 40 mmHg. El monitoraje mediante ECG, NIBP, pulsioxímetro y capnógrafo (ETCO2) continuará durante toda la cirugía.

Los bloqueos guiados por ecografía (Sistema de ecografía Siemens ACUSON X300) se administrarán inmediatamente después de la inducción de la anestesia y antes de la incisión quirúrgica por un anestesiólogo consultor con experiencia en anestesia regional y familiarizado con los bloqueos SMPB y TAP. Para lograr un doble cegamiento, los pacientes recibirán el bloqueo por parte del anestesista. Otro médico no involucrado en el procedimiento de bloqueo evaluará a los pacientes intraoperatoria y postoperatoriamente.

Grupo SMPB y bloqueo TAP (Grupo ST): este grupo recibirá bloqueo SMPB y TAP bilateral guiado por ecografía. Grupo de bloqueo TAP (Grupo T): este grupo recibirá bloqueo TAP bilateral guiado por ecografía. Técnica del bloqueo SMPB: técnica de inyección en el foramen sacro. El paciente en posición lateral. Se colocará una sonda ecográfica curvilínea (5-7 MHz) longitudinalmente en la línea media justo por encima de la cresta sacra media. Tras identificar la cresta sacra media hiperecoica con el músculo latísimo del dorso hipoecoico suprayacente, se moverá la sonda lateralmente para identificar la cresta intermedia, los forámenes sacros dorsales (DSF), el músculo longísimo torácico y el músculo multifido (MFM). Tras optimizar la imagen a nivel de S2, se avanzará una aguja de bloqueo de 21G 80 mm en un abordaje en plano hasta que la aguja alcance el foramen sacro. Se sentirá una pérdida de resistencia distinta una vez que la aguja atraviese la cubierta fibrosa del foramen de S2. Tras aspiración negativa, se inyectará un total de 20 mL de bupivacaína al 0,1875% (0,19%) de forma incremental, aspirando cada 5 ml, y se repetirá el bloqueo en el otro lado (15). Técnica del bloqueo TAP: abordaje posterior. El paciente en posición semilateral. Se colocará una sonda ecográfica lineal (4-12 MHz) posterior a la línea axilar media entre el reborde costal y la cresta ilíaca. Al escanear posteriormente, el músculo transverso del abdomen se adelgaza y se convierte en aponeurosis. Posteriormente, se introducirá una aguja de punta roma en el TAP entre el oblicuo interno y el transverso del abdomen, posterior a la línea axilar media y cerca de la aponeurosis. Tras confirmación con solución salina en el plano facial, como la aparición de un elipsoide hipoecoico con márgenes bien definidos en la imagen ecográfica. Tras aspiración negativa, se inyectará un total de 20 mL de bupivacaína al 0,1875% (0,19%) de forma incremental, aspirando cada 5 ml, y se repetirá el bloqueo en el otro lado (16).

La cirugía puede comenzar 15 minutos después del tiempo del bloqueo, que es el tiempo habitual para la esterilización.

La analgesia intraoperatoria inadecuada, indicada por un aumento de la frecuencia cardíaca (FC) o de la presión arterial media (PAM) superior al 20% por encima de los valores basales preinducción, se manejará usando dosis incrementales de 50 microgramos de fentanilo con una dosis total máxima de 5 mcg/kg si se requieren dosis adicionales. Se calculará el consumo de fentanilo intraoperatorio. Todos los pacientes recibirán 10 minutos antes del final de la cirugía 1 mg de granisetrón o 4 mg de ondansetrón IV para profilaxis antiemética y ketorolaco 30 mg IV y paracetamol 1 g para analgesia postoperatoria. Al final de la cirugía, se revertirá el relajante muscular usando neostigmina 0,05 mg/kg y atropina 0,02 mg/kg. Se establecerá la extubación despierto tras una reversión adecuada del bloqueo neuromuscular.

Los pacientes serán trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos (PACU). En la PACU, los pacientes serán colocados en posición semisentada y se administrará oxígeno mediante una mascarilla facial sin reinhalación con bolsa reservorio. El dolor postoperatorio se evaluará usando la EVA (donde 0 corresponde a ningún dolor y 100 mm al peor dolor) a las 2, 4, 6, 12, 18, 24 horas postoperatorias y al alta hospitalaria. Postoperatoriamente, en la sala, todos los pacientes recibirán analgesia regular: 1 g de paracetamol cada 6 h, 30 mg de ketorolaco cada 6 h, 1 mg de granisetrón o 4 mg de ondansetrón IV para náuseas y vómitos postoperatorios y difenhidramina 25-50 mg IV para el tratamiento del prurito según sea necesario. Se administrará morfina de rescate intravenosa de 2 mg si es necesario al despertar del paciente para lograr el control del dolor (EVA ≤ 30 mm) por un anestesiólogo asistente cegado a la asignación de grupos. Los pacientes con una puntuación EVA de ≥ 40 mm y los pacientes que soliciten analgesia de rescate serán tratados con morfina IV en incrementos de 2 mg cada 5 minutos sin límite superior para la dosis total administrada y se registrará el consumo total de morfina. Si el paciente parece sedado (escala de sedación de Ramsay > 2), y/o se encuentran efectos secundarios graves relacionados con la morfina, incluyendo depresión respiratoria (Spo2 < 95% y/o frecuencia respiratoria < 12 respiraciones/min), reacción alérgica, hipotensión o prurito grave, se detendrá la titulación de morfina y el paciente será excluido del estudio.