Poszterior Transversus Abdominis Sík Blokk Kombinálva Sacral Multifidus Sík Blokkal Szemben a Poszterior Transversus Abdominis Sík Blokkal Laparoszkópos Colorectalis Sebészetben

A betegek műtőbe érkezésekor 20-es méretű intravénás kanüllel biztosítják a hozzáférésüket. A monitorozás magában foglalja az EKG-t, a nem-invazív arteriás vérnyomásmérést (NIBP) és a pulzusszaturációt (SpO2). A betegek az általános érzéstelenítés előtt véletlenszerűen kerülnek a két vizsgálati csoport egyikébe: SMPB és TAP blokk csoport, illetve TAP blokk csoport.

Az általános érzéstelenítés indukciója megfelelő preoxigenáció után történik, 1 µg/kg fentanillal (sovány testtömeg alapján), 2 mg/kg propofollal (teljes testtömeg alapján) és 0,5 mg/kg atrakuriummal (ideális testtömeg alapján), valamint 8 mg IV dexamethasont adnak a posztoperatív hányinger és hányás megelőzésére. Endotrachealis intubációt végeznek. Az érzéstelenítés fenntartása 1,2% MAC izofluránnal oxigénnel (50%) levegőben történik, és 0,1 mg/kg atrakuriumot adnak 20 percenként, mint fenntartó érzéstelenítő gyógyszert. Térfogatvezérelt lélegeztetést alkalmaznak 6 mL/kg ideális testtömegű tidális térfogattal, és a légzési frekvenciát úgy állítják be, hogy az ET CO2-t 30 és 40 mmHg között tartsák. A monitorozás EKG, NIBP, pulzusszaturáció és kapnográf (ETCO2) révén folytatódik a műtét során.

Az ultrahangvezérelt blokkokat (Siemens ACUSON X300 ultrahangrendszer) az érzéstelenítés indukciója után, de a sebészi metszés előtt alkalmazzák, regionális érzéstelenítésben jártas és az SMPB és TAP blokkokkal ismerős konzultáns aneszteziológusok. A kettős vakítás érdekében a blokkot az aneszteziológus végzi. Egy másik orvos, aki nem vesz részt a blokk eljárásban, értékeli a betegeket intraoperatívan és posztoperatívan.

SMPB és TAP blokk csoport (ST-csoport): ez a csoport kétoldali ultrahangvezérelt SMPB és TAP blokkot kap. TAP blokk csoport (T-csoport): ez a csoport kétoldali ultrahangvezérelt TAP blokkot kap. SMPB blokk technikája: sacralis foramen injekciós technika A beteg oldalfekvésben van. Egy görbe ultrahangszondát (5-7 MHz) hosszirányban helyeznek el a középvonalban, közvetlenül a median sacralis gerinc felett. A hiperechogen median sacralis gerinc és a felette lévő hipoechogen latissimus dorsi izom azonosítása után a szondát oldalirányban mozgatják, hogy azonosítsák az intermedius gerincet, a dorsalis sacralis foramina-t (DSF), a longissimus thoracis izmot és a multifidus izmot (MFM). Az S2 szinten optimalizált kép után egy 21G 80 mm-es blokk tűt síkbeli megközelítéssel továbbítják, amíg a tű el nem éri a sacralis forament. Egy jellegzetes ellenállásvesztés érzékelhető, amikor a tű átszúrja az S2 foramen rostos burkát. Negatív aspiráció után összesen 20 mL 0,1875%-os (0,19%) bupivakaint injektálnak lépésenként, 5 mL-enként aspirálva, és a blokkot megismétlik a másik oldalon (15). TAP blokk technikája: posterior megközelítés A beteg fél-oldalfekvésben van. Egy lineáris ultrahangszondát (4-12 MHz) a középső hónaljvonal mögé helyezik a bordaív és az iliacalis gerinc között. A posterior irányú szkennelés során a transversus abdominis aponeurozissá válik. Ezután egy tompa végű tűt vezetnek be a TAP-ba az internalis obliquus és a transversus abdominis között, a középső hónaljvonal mögött, közel az aponeurozishoz. A fászkális síkba történő sóoldattal történő megerősítés után, mint hipoechogen ellipszoid megjelenése jól meghatározott szélekkel az ultrahangképzésen. Negatív aspiráció után összesen 20 mL 0,1875%-os (0,19%) bupivakaint injektálnak lépésenként, 5 mL-enként aspirálva, és a blokkot megismétlik a másik oldalon (16).

A műtét 15 perccel a blokk időpontja után kezdődhet, ami a szokásos sterilizációs idő.

Az intraoperatív elégtelen analgézia, amelyet a szívfrekvencia (HR) vagy az átlagos arteriás vérnyomás (MAP) 20%-nál nagyobb emelkedése jelez a preindukciós alaptervekhez képest, 50 mikrogrammos fentanil adagokkal kezelik, maximum 5 mcg/kg összes adaggal, ha további adagok szükségesek. Az intraoperatív fentanil fogyasztást kiszámítják. Minden beteg kap 10 perccel a műtét vége előtt 1 mg granisetront vagy 4 mg ondansetront IV antiemetikus profilaxisra, valamint ketorolac 30 mg IV-t és paracetamol 1 g-ot posztoperatív analgéziára. A műtét végén az izomrelaxánst neosztigmin 0,05 mg/kg és atropin 0,02 mg/kg segítségével fordítják vissza. Az éber extubációt a neuromuszkuláris blokk megfelelő visszafordítása után végzik.

A betegeket a posztanesztezia gondozó egységbe (PACU) szállítják. A PACU-ban a betegeket félülő helyzetbe helyezik, és oxigént adnak nem-visszalehelő arcmaszkkal tartályzsákkal. A posztoperatív fájdalmat VAS skálával értékelik (ahol 0 a fájdalommentes állapotnak, 100 mm a legrosszabb fájdalomnak felel meg) 2, 4, 6, 12, 18, 24 órával posztoperatívan és a kórházi elbocsátáskor. Posztoperatívan, az osztályon minden beteg rendszeres analgéziát kap: 1 g paracetamol 6 óránként, 30 mg ketorolac 6 óránként, 1 mg granisetron vagy 4 mg ondansetron IV posztoperatív hányinger és hányásra, valamint difenhidramin 25-50 mg IV a viszketés kezelésére szükség szerint. Intravenás mentő morfint 2 mg-ban adnak szükség esetén a beteg ébredésekor a fájdalom kontrollja érdekében (VAS ≤ 30 mm) a csoportbeosztásról nem tudó kezelő aneszteziológus által. A VAS pontszám ≥ 40 mm-es betegeket és azok, akik mentő analgéziát kérnek, IV morfinnal kezelik 2 mg-os lépésekben 5 percenként, a teljes adag felső határa nélkül, és a teljes morfin fogyasztást rögzítik. Ha a beteg nyugtatottnak tűnik (Ramsay nyugtatási skála > 2), és/vagy súlyos morfinnal kapcsolatos mellékhatások lépnek fel, mint légzési depresszió (Spo2 < 95% és/vagy légzési frekvencia < 12 lélegzet/perc), allergiás reakció, hypotónia vagy súlyos viszketés, a morfin titrációt leállítják, és a beteget kizárják a vizsgálatból.