Задняя блокада поперечной мышцы живота в сочетании с блокадой многораздельной мышцы крестца в сравнении с задней блокадой поперечной мышцы живота при лапароскопических колоректальных операциях

По прибытии пациентов в операционную, пациентам будет установлен внутривенный катетер 20 калибра. Мониторинг будет включать ЭКГ, неинвазивное артериальное давление (НИАД) и пульсоксиметр (SpO2). Перед получением общей анестезии пациенты будут случайным образом распределены в одну из двух исследуемых групп: группа SMPB с TAP-блоком и группа TAP-блока.

Индукция общей анестезии будет проводиться у пациентов после адекватной преоксигенации с использованием 1 мкг/кг фентанила (на основе безжировой массы тела), 2 мг/кг пропофола (на основе общей массы тела) и 0,5 мг/кг атракурия (на основе идеальной массы тела), в дополнение к 8 мг дексаметазона внутривенно для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Будет выполнена эндотрахеальная интубация. Анестезия будет поддерживаться 1,2% МАК изофлурана с кислородом (50%) в воздухе и 0,1 мг/кг атракурия будет вводиться каждые 20 минут в качестве поддерживающих анестетиков. Вентиляция с контролируемым объемом будет поддерживаться с дыхательным объемом 6 мл/кг идеальной массы тела, а частота дыхания будет адаптирована для поддержания ET CO2 между 30 и 40 мм рт.ст. Мониторинг с помощью ЭКГ, НИАД, пульсоксиметра и капнографа (ETCO2) продолжается на протяжении всей операции.

Ультразвуковые (US) блоки (система УЗИ Siemens ACUSON X300) будут выполняться сразу после индукции анестезии и до хирургического разреза консультантом-анестезиологом, имеющим опыт регионарной анестезии и знакомым с SMPB и TAP-блоками. Для достижения двойного слепого метода пациенты будут получать блок от анестезиолога. Другой врач, не участвующий в процедуре блока, будет оценивать пациентов интраоперационно и послеоперационно.

Группа SMPB & TAP-блока (ST-группа): эта группа получит двусторонний ультразвуковой SMPB и TAP-блок. Группа TAP-блока (T-группа): эта группа получит двусторонний ультразвуковой TAP-блок. Техника SMPB-блока: техника инъекции в крестцовое отверстие. Пациент в латеральном положении. Криволинейный ультразвуковой датчик (5-7 МГц) будет размещен продольно по средней линии чуть выше срединного крестцового гребня. После идентификации гиперэхогенного срединного крестцового гребня с вышележащей гипоэхогенной мышцей широчайшей спины, датчик будет перемещен латерально для идентификации промежуточного гребня, дорсальных крестцовых отверстий (DSF), длиннейшей мышцы груди и многораздельной мышцы (MFM). После оптимизации изображения на уровне S2, игла для блока 21G 80 мм будет продвигаться в плоскости до тех пор, пока игла не достигнет крестцового отверстия. Будет ощущаться отчетливая потеря сопротивления, как только игла проткнет фиброзное покрытие отверстия S2. После отрицательной аспирации, всего 20 мл бупивакаина 0,1875% (0,19%) будет введено постепенно, с аспирацией каждые 5 мл, и блок будет повторен на другой стороне (15). Техника TAP-блока: задний доступ. Пациент в полулатеральном положении. Линейный ультразвуковой датчик (4-12 МГц) будет размещен кзади от средней подмышечной линии между реберным краем и гребнем подвздошной кости. При сканировании кзади поперечная мышца живота истончается и переходит в апоневроз. Затем тупоконечная игла будет введена в TAP между внутренней косой и поперечной мышцами живота, кзади от средней подмышечной линии и рядом с апоневрозом. После подтверждения солевым раствором в фасциальной плоскости, что проявляется как гипоэхогенный эллипсоид с четкими границами на ультразвуковом изображении. После отрицательной аспирации, всего 20 мл бупивакаина 0,1875% (0,19%) будет введено постепенно, с аспирацией каждые 5 мл, и блок будет повторен на другой стороне (16).

Хирургия может начаться через 15 минут после времени блока, что является обычным временем для стерилизации.

Интраоперационная недостаточная аналгезия, обозначаемая увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС) или среднего артериального давления (САД) более чем на 20% выше исходных значений до индукции, будет купироваться с использованием дополнительных доз фентанила по 50 микрограмм с максимальной общей дозой 5 мкг/кг, если потребуются дополнительные дозы. Интраоперационное потребление фентанила будет рассчитано. Все пациенты получат за 10 минут до окончания операции 1 мг гранисетрона или 4 мг ондансетрона внутривенно для противорвотной профилактики, а также кеторолак 30 мг внутривенно и парацетамол 1 г для послеоперационной аналгезии. В конце операции миорелаксант будет нейтрализован с использованием неостигмина 0,05 мг/кг и атропина 0,02 мг/кг. Пробуждение и экстубация будут выполнены после адекватной нейтрализации нервно-мышечного блока.

Пациенты будут транспортированы в послеоперационную палату (ПОП). В ПОП пациенты будут размещены в полусидячем положении, и кислород будет подаваться через лицевую маску без обратного дыхания с резервуарным мешком. Послеоперационная боль будет оцениваться с использованием ВАШ (где 0 соответствует отсутствию боли, а 100 мм — наихудшей боли) через 2, 4, 6, 12, 18, 24 часа после операции и при выписке из больницы. Послеоперационно, в палате, все пациенты будут получать регулярную аналгезию: 1 г парацетамола каждые 6 часов, 30 мг кеторолака каждые 6 часов, 1 мг гранисетрона или 4 мг ондансетрона внутривенно при послеоперационной тошноте и рвоте, а также дифенгидрамин 25-50 мг внутривенно для лечения зуда по мере необходимости. Внутривенное введение морфина 2 мг по требованию будет проводиться при пробуждении пациента для достижения контроля боли (ВАШ ≤ 30 мм) анестезиологом, не знающим о распределении по группам. Пациенты с оценкой ВАШ ≥ 40 мм и пациенты, которые запросят дополнительную аналгезию, будут лечиться внутривенным морфином с увеличением дозы на 2 мг каждые 5 минут без верхнего предела общей введенной дозы, и общее потребление морфина будет зарегистрировано. Если у пациента появится седация (шкала седации Рамзи > 2) и/или возникнут тяжелые побочные эффекты, связанные с морфином, включая угнетение дыхания (Spo2 < 95% и/или частота дыхания < 12 вдохов/мин), аллергическую реакцию, гипотензию или сильный зуд, титрование морфина будет остановлено, и пациент будет исключен из исследования.