Blocco Piano Transverso dell'Addome Posteriore Combinato con Blocco Piano Multifido Sacrale Versus Blocco Piano Transverso dell'Addome Posteriore per Chirurgia Colorettale Laparoscopica

All'arrivo dei pazienti in sala operatoria, verrà posizionato un catetere endovenoso da 20 gauge.
Il monitoraggio includerà ECG, pressione arteriosa non invasiva (NIBP) e pulsossimetro (SpO2).
Prima di ricevere l'anestesia generale, i pazienti verranno assegnati casualmente a uno dei due gruppi dello studio: gruppo SMPB con blocco TAP e gruppo blocco TAP.

L'induzione dell'anestesia generale verrà effettuata dopo un'adeguata preossigenazione utilizzando 1 µg/kg di fentanil (in base al peso magro), 2 mg/kg di propofol (in base al peso corporeo totale) e 0,5 mg/kg di atracurio (in base al peso corporeo ideale), oltre a 8 mg di desametasone EV per prevenire nausea e vomito postoperatori.
Verrà eseguita l'intubazione endotracheale.
L'anestesia verrà mantenuta con 1,2% MAC di isoflurano con ossigeno (50%) in aria e 0,1 mg/kg di atracurio verranno somministrati ogni 20 minuti come farmaci anestetici di mantenimento.
La ventilazione a volume controllato verrà mantenuta con un volume corrente di 6 mL/kg di peso corporeo ideale e la frequenza respiratoria verrà adattata per mantenere l'ET CO2 tra 30 e 40 mmHg.
Il monitoraggio tramite ECG, NIBP, pulsossimetro e capnografo (ETCO2) continuerà per tutta la durata degli interventi chirurgici.

I blocchi guidati da ecografia (Sistema ecografico Siemens ACUSON X300) verranno somministrati immediatamente dopo l'induzione dell'anestesia e prima dell'incisione chirurgica da un anestesista consulente esperto in anestesia regionale e familiare con i blocchi SMPB e TAP.
Per garantire il doppio cieco, i pazienti riceveranno il blocco dall'anestesista.
Un altro medico non coinvolto nella procedura di blocco valuterà i pazienti intraoperatori e postoperatori.

Gruppo SMPB e blocco TAP (gruppo ST): questo gruppo riceverà un blocco SMPB e TAP bilaterale guidato da ecografia
Gruppo blocco TAP (gruppo T): questo gruppo riceverà un blocco TAP bilaterale guidato da ecografia
Tecnica del blocco SMPB: tecnica di iniezione del forame sacrale
Il paziente in posizione laterale.
Una sonda ecografica curvilinea (5-7 MHz) verrà posizionata longitudinalmente sulla linea mediana appena sopra la cresta sacrale mediana.
Dopo aver identificato la cresta sacrale mediana iperecogena con il muscolo gran dorsale ipocogeno sovrastante, la sonda verrà spostata lateralmente per identificare la cresta intermedia, i forami sacrali dorsali (DSF), il muscolo lunghissimo del torace e il muscolo multifido (MFM).
Dopo aver ottimizzato l'immagine a livello S2, un ago da blocco 21G 80 mm verrà avanzato con approccio in piano fino a quando l'ago raggiungerà il forame sacrale.
Una distinta perdita di resistenza verrà avvertita una volta che l'ago perfora la copertura fibrosa del forame S2.
Dopo aspirazione negativa, un totale di 20 mL di bupivacaina 0,1875% (0,19%) verrà iniettato in modo incrementale, aspirando ogni 5 ml e il blocco verrà ripetuto sull'altro lato(15)
Tecnica del blocco TAP: approccio posteriore
Il paziente in posizione semi-laterale.
Una sonda ecografica lineare (4-12MHz) verrà posizionata posteriormente alla linea medio-ascellare tra il margine costale e la cresta iliaca.
Durante la scansione posteriormente, il muscolo trasverso dell'addome si assottiglia e si trasforma in aponeurosi.
Successivamente, un ago a punta smussata verrà introdotto nel TAP tra l'obliquo interno e il trasverso dell'addome, posteriormente alla linea medio-ascellare e vicino all'aponeurosi.
Dopo la conferma con soluzione salina nel piano fasciale, come l'aspetto di un ellissoide ipocogeno con margini ben definiti all'ecografia.
Dopo aspirazione negativa, un totale di 20 mL di bupivacaina 0,1875%
(0,19%) verrà iniettato in modo incrementale, aspirando ogni 5 ml e il blocco verrà ripetuto sull'altro lato(16).

L'intervento chirurgico può iniziare dopo 15 minuti dal momento del blocco, che è il tempo usuale per la sterilizzazione.

L'analgesia intraoperatoria inadeguata, indicata da un aumento della frequenza cardiaca (FC) o della pressione arteriosa media (PAM) superiore al 20% rispetto ai valori basali pre-induzione, verrà gestita utilizzando dosi incrementali di 50 microgrammi di fentanil con una dose totale massima di 5 mcg/kg se sono necessarie dosi aggiuntive.
Il consumo di fentanil intraoperatorio verrà calcolato.
Tutti i pazienti riceveranno 10 minuti prima della fine dell'intervento 1 mg di granisetron o 4 mg di ondansetron EV per la profilassi antiemica e ketorolac 30mg EV e paracetamolo 1g per l'analgesia postoperatoria.
Alla fine dell'intervento, il miorilassante verrà antagonizzato utilizzando neostigmina 0,05 mg/kg e atropina 0,02 mg/kg.
L'estubazione a paziente sveglio verrà eseguita dopo un adeguato antagonismo del blocco neuromuscolare.

I pazienti verranno trasportati in unità di cure post-anestesia (PACU).
In PACU, i pazienti verranno posizionati in posizione semi-seduta e verrà somministrato ossigeno tramite una maschera facciale non-rebreathing con sacco di riserva.
Il dolore postoperatorio verrà valutato utilizzando la VAS (dove 0 corrisponde a nessun dolore e 100 mm al dolore peggiore) a 2, 4, 6, 12, 18, 24 ore postoperatorie e alla dimissione dall'ospedale
Postoperatoriamente, in reparto, tutti i pazienti riceveranno regolare analgesia con 1 g di paracetamolo ogni 6 h, 30 mg di ketorolac ogni 6 h, 1 mg di granisetron o 4 mg di ondansetron EV per nausea e vomito postoperatori e difenidrammina 25-50 mg EV per il trattamento del prurito secondo necessità.
Morfina di salvataggio endovenosa 2 mg se necessario verrà somministrata al risveglio del paziente per ottenere il controllo del dolore (VAS ≤ 30mm) da un anestesista curante in cieco rispetto all'assegnazione del gruppo.
I pazienti con un punteggio VAS di ≥ 40mm e i pazienti che richiederanno analgesia di salvataggio verranno trattati con morfina EV in incrementi di 2 mg ogni 5 minuti senza limite superiore per la dose totale somministrata e il consumo totale di morfina verrà registrato.
Se il paziente appare sedato (scala di sedazione di Ramsay > 2), e/o si verificano gravi effetti collaterali correlati alla morfina inclusa depressione respiratoria (Spo2 < 95% e/o frequenza respiratoria < 12 atti/min), reazione allergica, ipotensione o prurito grave, la titolazione della morfina verrà interrotta e il paziente verrà escluso dallo studio.